Le corps absent, de Maurice Corcos

 L'ouvrage a l'avantage de fournir un point de vue (extrêmement détaillé) purement psychanalytique sur les troubles du comportement alimentaire... l'auteur est particulièrement clair sur le sujet à travers une charge anti-TCC ("offre clé en main", "brèves, systématisables, peu chères, gérant le manifeste et ne s'empêtrant pas dans le témoignage d'une histoire de vie") un peu caricaturale quand même qui ouvre l'avant-propos à la seconde édition. La littérature et la peinture (si, comme moi, vous ne connaissez pas Magritte par coeur et si, contrairement à moi, vous n'êtes pas paresseux, il est souhaitable d'avoir Google Images à portée de main  en lisant) sont aussi utilisées pour enrichir et éclairer les propos avancés, ainsi que, bien entendu, des propos de patient·e·s (qui sont des moments cliniques, il paraît que ça n'a rien à voir avec des vignettes cliniques, et dont les lapsus sont conservés même quand ils ne sont pas l'objet de la citation, ce qui est appréciable).

 Le livre est par moments très complexe, et des connaissances avancées ou du moins solides en psychanalyse et en psychopathologie sont indispensables pour en profiter pleinement (ce qui n'était pas mon cas, pour donner un exemple au hasard). Ainsi, le long développement qui explique comment addiction, dépression et alexithymie s'articulent dans les troubles du comportement alimentaire nécessite pour être compris la maîtrise parfaite des concepts de base, mais aussi les développements de Jean Bergeret (dont les ouvrages sont très enrichissants, d'ailleurs je suis impatient de les lire) sur ces concepts. Le trouble du comportement alimentaire est présenté comme une addiction, qui serait une solution à la fois pour combler un vide (à la fois sensation d'être vide soi-même, ce qui rappelle le Moi-Peau de Didier Anzieu ou l'hyperempathie de Gerard Apfeldorfer, et vide ressenti d'affection parentale, en particulier maternelle) -"ce vide est recherché pour faire taire la psyché, à éviter des représentations"- et pour exprimer une violente agressivité (conséquence du manque d'affection ressenti) sans déclencher de conflit ouvert ("l'anorexique figure l'absent à son propre interlocuteur (la mère) et ce faisant ("je me tue en te tuant") sollicite sa mère sans crainte de la tuer"). Parfois, cette sensation de vide se manifeste par une confusion par la patiente de son corps avec celui de sa mère ("être grosse c'est faire corps avec ma mère; ce n'est pas mon corps; j'ai osé vomir ma mère, avorter de ma mère, la recracher en bouillie..."), ce qui donne parfois lieu à des moments cliniques troublants ("Mes règles sont revenues et j'ai pleuré... Je me sens enfin entière... la voie est ouverte mais... ma mère est en ménopause"), voire avec celui de sa grand-mère maternelle (témoignage de la mère d'une patiente : "après le décès de ma mère, elle a porté longtemps ses vêtements et elle est devenue menue comme elle").

  Si l'auteur refuse très explicitement de montrer du doigt les parents ("il est difficile et contestable de se représenter la défaillance maternelle à partir d'éléments biographiques et anamnestiques fournis pour l'essentiel par le patient"), l'accent est mis sur le danger des relations mère-enfant insatisfaisantes dans les premiers moments de la vie ("pour l'enfant l'intégration dans le corps dépendra étroitement de la pensée d'une division effective d'avec le corps maternel, qui s'exercera ou pas au cours d'une libidinalisation "suffisamment bonne" de ce corps", "on sait les nombreuses observations cliniques rapportant des "phobies du toucher" chez les mères et les patientes", "nous ne souscrirons pas forcément à l'hypothèse d'un facteur traumatique central abrasant les capacités de satisfaction hallucinatoire, mais nous partageons l'option peut-être plus fréquente d'une continuité de micro-traumatismes ou de la permanence d'une discontinuité des soins qui imprègnent la psyché de l'enfant d'un vécu de carence ou d'emprise"). Sont particulièrement vulnérables à ce manque de possibilités de se construire par la relation avec la mère les personnes alexithymiques, c'est à dire qui ont des difficultés à verbaliser, élaborer leur psychisme, dont les rêves sont pauvres en contenu latent (mon objectif maintenant que j'ai découvert le terme : caser alexithymique dans une conversation). Dans la mesure où, dans les ouvrages plus pluridisciplinaires, il est conseillé de commencer par soigner le symptôme (ce qui, seul, ne suffit absolument pas pour éviter les rechutes) justement parce que cette difficulté à l'abstraction est un obstacle de taille à  une thérapie de type analytique, on peut toutefois se demander si l'alexithymie n'est pas un symptôme plutôt qu'un facteur de vulnérabilité. Certains aspects sociaux sont également évoqués (ce qui paraît logique étant donnée l'augmentation du nombre de cas dans les dernières décennies), non pas sur l'alimentation (fast-foods,  micro-ondes, repas debout ou devant la télé, ...) mais sur l'évolution des figures d'autorité (l'enseignant·e, le·a juge, le médecin, ...) qui précisément sont de moins en moins des figures d'autorités, au même titre que les parents, ce qui empêcherait l'enfant de construire son individualité par la confrontation à une opposition solide ("les désirs d'indépendance, les attitudes d'opposition et de négativisme ne se manifestent pas") et contribuerait à créer ce vide qui risque de se combler par l'addiction des troubles du comportement alimentaire. Cela semble plutôt paradoxal dans la mesure où anorexie et boulimie impliquent un ascétisme extrême (tentative de triomphe sur les désirs... et les besoins, d'où les graves conséquences somatiques, intolérance violente de l'écart à l'objectif fixé qui est à la fois échec et faute morale, Corcos parle d'ailleurs à ce sujet précis -"la moindre minute d'inactivité est ainsi vécue sur un mode aussi culpabilisant qu'un aliment avalé ou qu'une note scolaire qui baisse d'un demi-point"- de "l'échelle de l'ambition parentale vécue comme l'échelle de l'affection que lui portent les parents"), qui laisse plutôt imaginer des parents très exigeants, écrasants et autoritaires.

  Si l'aspect monodisciplinaire de l'ouvrage est marqué et doit encourager à d'autres lectures (au préalable de préférence : l'auteur ne définit ni la boulimie ni l'anorexie, alors que ces définitions ne vont pas nécessairement de soi), il constitue également une qualité tant les troubles alimentaires offrent de nombreuses interprétations analytiques, qui sont difficiles à confronter au réel du fait de la fréquente violence des transferts et de la difficultés de ces patient·e·s à prendre de la distance avec leur psychisme (fait surprenant, en particulier pour des patient·e·s qui parallèlement à leur pathologie poursuivent souvent avec succès les études les plus difficiles, donc par la force des choses manient des concepts, mais ça fait plusieurs auteur·ice·s qui le disent alors ça ne tient probablement pas du préjugé ni de la fiction...)... un ouvrage relativement long (350 pages environ), complexe et de plus récent (2ème édition en 2010) est par conséquent plutôt bienvenu.

Le Moi-peau, de Didier Anzieu

 Ouvrage riche, parfois complexe, important et souvent cité, mais aussi j'imagine souvent commenté, re-re-commenté, contesté, approfondi, comme pour tous les classiques qui seront résumés ici les commentaires sont encore plus bienvenus que d'habitude pour exprimer un désaccord, apporter une précision, mentionner quelque chose d'important que j'aurais oublié (bon, j'oublie toujours quelque chose d'important, et à la limite c'est tant mieux, un résumé n'est pas un livre, alors disons si j'oublie quelque chose de beaucoup trop important pour être oublié) ou, plus vital encore, rectifier un éventuel contresens.

 Outil de perception s'étendant sur l'ensemble du corps, à la fois frontière et point de rencontre avec l'extérieur, élément constituant l'identité (l'incarnation d'un autre, par jeu par exemple, ne passe-t-elle pas par le déguisement, façon de revêtir sa peau?) mais aussi contenant, enveloppe qui permet de demeurer un tout, la peau a permis à Didier Anzieu d'enrichir sa (donc notre) compréhension du psychisme, de la conscience et de la thérapie. Neuf fonctions (liste non exhaustive que l'auteur invite à compléter) sont attribuées au Moi-peau.

 Le Moi-peau sert d'appui, de soutien au psychisme, de même que la peau soutient le squelette et les muscles. Il est également contenant, enveloppe. Ces deux éléments se construisent lors des échanges précoces avec la mère, plus ou moins solidement selon la qualité des interactions. On peut y ajouter une fonction de protection, écho au pare-excitation freudien mais aussi protection, par exemple, contre l'angoisse d'intrusion psychique. Il permet aussi le sens de l'individualité, de la singularité. C'est également un outil pour se ressentir soi-même, ressentir l'intérieur de son corps, protection contre l'angoisse de morcellement, mais aussi une enveloppe d'excitation érogène. Une autre de ses fonctions consiste à équilibrer la tension énergétique, interne comme externe. Enfin (ou pas enfin, Didier Anzieu précise que l'ordre des fonctions n'a pas d'importance), le Moi-peau est un moyen de perception de l'extérieur et de communication avec celui-ci, et il éclaire sur les attaques contre les contenants psychiques, comparables dans leur fonctionnement aux maladies auto-immunes.

 Comme son nom ne l'indique pas, le Moi-peau ne concerne pas seulement la peau elle-même, ni même le sens du toucher : en continuité avec la notion d'enveloppe, la notion de bain métaphorique (ou pas métaphorique du tout, comme cette patiente à qui il a été infligé des bains trop chauds -jusqu'à provoquer un malaise- dans son enfance, puis des douches froides pour l'endurcir dans son adolescence) recouvre, c'est le cas de le dire, ce concept. Est ainsi évoqué le bain sonore, le bain de paroles, mais aussi un malheureux bain olfactif : le transfert agressif d'un patient se manifestait par une transpiration parfois difficile à endurer pour l'odorat du thérapeute, mais cette transpiration a finalement été au centre de l'analyse, contribuant aux réussites successives de la thérapie. L'auteur ne doute pas d'interprétations possibles d'un Moi-peau visuel, mais invite le·a lecteur·ice à approfondir le sujet.

 Certains passages sont sujets à controverse. D'une part, sans surprise, il est question du packing (ici appelé pack), sujet encore aujourd'hui de violentes oppositions entre professionnel·le·s. Si l'auteur précise que l'administrer aux jeunes patient·e·s (psychotiques ou sourd·e·s-aveugles), c'est leur faire violence ("il y a d'abord une résistance à l'enveloppement : vouloir les immobiliser complètement suscite chez ces enfants une panique et une violence rares"), il paraît en être plutôt partisan ("le pack leur offre des "enveloppes de secours" structurantes, qui prennent la place, pour un temps, de leurs enveloppes pathologiques et grâce auxquelles ils peuvent abandonner une partie de leurs défenses par l'agitation motrice et sonore et se sentir uns et immobiles"), y compris, pour les adultes ("cela reconstitue passagèrement son Moi comme séparé des autres tout en étant en continuité avec eux"), à haute dose ("la cure complète, sur le modèle de la psychanalyse, peut prendre des années au rythme de trois enveloppements hebdomadaires"). Sur un autre sujet, à propos des enveloppes sonores, un autre passage peut faire drôle: "souvent, on le sait, une mère de schizophrène se reconnaît au malaise où sa voix plonge le praticien qu'elle est venue consulter : voix monocorde (mal rythmée), métallique (sans mélodie), rauque", "une telle voix perturbe la constitution du Soi : le bain sonore n'est plus enveloppant"... mères de schizophrène, vous voilà prévenues, si vous aviez parlé de façon plus dynamique à vos enfants, les choses se seraient passé autrement, c'est Didier Anzieu qui a décidé.

 Les explications théoriques sont complétées par des explications de texte de Freud et Federn qui constituent une sorte de genèse du concept, et richement illustrées par des cas cliniques mais aussi des références mythologiques (Marsyas, Peau d'Âne, ...) parfois très détaillées. Si ce qui m'avait orienté vers ce livre était au départ les troubles du comportement alimentaire (boulimiques qui mangent compulsivement jusqu'à être "pleines à craquer", parfois, tragiquement, au sens propre, anorexiques toujours insatisfaites de l'aspect visuel de leur corps, ...), la notion originale de Moi-peau enrichit considérablement (pas significativement, ça rappelle les devoirs de stats) la compréhension de l'inconscient en général.

Soigner l'anorexie, de Colette Combe

 

 Le livre ayant été édité une première fois en 2002, puis une seconde fois en 2009, vous n'entendrez pas cette fois-ci ma complainte coutumière sur le fait que certains points, dans les théories avancées comme dans les lacunes reconnues, sont peut-être maintenant obsolètes. Que ceux et celles qui sont rebuté·e·s par la psychanalyse ou n'ont que des connaissances superficielles dans cette discipline ne soient pas inquiétés par les premières pages : si l'autrice passe du temps sur des rêves de patientes ou sur l'étymologie de certains termes, c'est son expérience quotidienne de soignante, ses difficultés et ses réussites, qui structurent le livre qui est extrêmement clair et concret, et centré sur les notions de rythme et de lien.

 

 On se rend vite compte de l'importance du fait qu'elle soit psychiatre plutôt que psychologue, tant il est important d'avoir une bonne connaissance du corps comme de l'esprit humains pour pouvoir faire face à l'anorexie. A la perte de rythmes provoquée par l'aspect psychique de cette pathologie (rythme social des repas) viennent d'ailleurs s'ajouter des pertes des rythmes du corps (aménorrhée, dérèglement du sommeil, …). C'est ce chaos qui rend indispensable l'hospitalisation, afin de changer de milieu de vie, d'avoir du temps, de pouvoir retrouver progressivement les rythmes déréglés. Il importe toutefois que l'hospitalisation ait lieu au bon moment, quand le·a patient·e est prêt·e à accepter ce changement radical, mais surtout quand iel est prêt·e à accepter de l'aide, à reconnaître qu'iel a besoin d'une thérapie, qu'iel souhaite changer. S'il est bien entendu absurde de démarrer la prise en charge trop tard ("combien de fois avons-nous reçu des jeunes adolescentes auxquelles on avait répondu qu'elles n'étaient pas assez maigres encore pour pouvoir être hospitalisées"), et ce d'autant que si la thérapie commence dès les premiers symptômes d'aménorrhée quelques entretiens sans hospitalisation peuvent suffire, il faut également éviter de la démarrer trop tôt, les connaissances médicales avancées se révélant nécessaires pour estimer s'il est encore possible de repousser l'hospitalisation sans risque vital.

 L'autrice parle de la pathologie anorexique comme d'une cordée réversible. Si le·a patient·e descend toujours plus profondément dans les crevasses de l'auto-destruction, il est possible de l'en faire sortir progressivement. Ce qui implique, cela va sans dire (mais je le dis quand même), un lien solide. Pour consolider ce lien, le·a thérapeute devra être patient·e, accepter le rythme de la personne accompagnée, attendre qu'elle soit prête à accorder sa confiance (et dans le même temps démontrer que cette confiance est justifiée!) et qu'elle soit prête à entamer cette ascension vers la guérison. La difficulté principale pour établir ce lien est que l'anorexie est une façon de s'affirmer, de se différencier, de se réapproprier son propre corps. C'est donc seulement quand le·a patient·e aura accepté à un certain niveau la prise en charge que le·a thérapeute pourra intervenir efficacement, sans être perçu·e comme invasif·ve, sans renvoyer au ou à la patient·e l'impression d'être un·e patient·e de plus, sans que la sensation d'obéir aux impératifs du système hospitalier ne surpasse le désir propre de guérir. Iel doit s'adapter au rythme du ou de la patient·e. Colette Combe propose par exemple, pour instaurer progressivement un dialogue, de commencer par parler du somatique, pour glisser quand la conversation y invite vers le psychique (elle donne entre autres l'exemple d'une patiente se plaignant de l'enveloppe trop dure du matelas de son lit d'hôpital... le signifiant est riche mais ne pourra être investi que quand la patiente l'aura suggéré, et quand des solutions auront été proposées au problème pragmatique de literie). Il s'agit là encore de faire un lien entre l'interface somatique et psychique, ce qui n'est pas, semble-t-il, une approche systématique ("si nous posons le problème en terme de kilos à prendre et donc en terme de nombre de calories à prendre, nous sommes dans une conception de l'interface comme frontière"). La solidité du lien permettra également d'être capable de mieux déterminer le moment pertinent pour la fin de l'hospitalisation, et surtout ce lien devra se maintenir au delà de la sortie de l'hôpital, qui ne marque en rien la guérison totale.

 Les troubles du comportement alimentaire sont en effet connus pour leur taux élevé de rechute. L'autrice précise d'ailleurs que la relation soignant·e/patient·e doit se poursuivre au delà de la fin de la thérapie, pendant plusieurs années, par exemple par des courriers ("il importe qu'elles puissent elles-même décider quand et comment elles se séparent, quand et comment elles l'oublieront et n'en auront plus besoin, de leur thérapeute"). Et, en détaillant le cas de deux patientes, elle parlera de l'élaboration de la maternité, qui a nécessité chez ces deux patientes une reprise de la thérapie. Contrairement à ce qu'on pourrait imaginer pour de nombreuses raisons (aménorrhée comme symptôme important, perte de la féminité et non-transition à un corps d'adulte lors de l'anorexie, prise de poids inhérente et enjeu différent de l'alimentation -nourrir un corps en croissance à l'intérieur de soi- lors de la grossesse), la raison principale de la reprise de la thérapie à ce moment là est dû au fait que la parentalité permet de mieux élaborer les rapports à ses propres parents, en particulier à la mère. Insuffisamment armée au moment le plus fort de l'anorexie pour accepter, comprendre et intégrer les interprétations analytiques ("rappelons que la possibilité d'utiliser la situation analytique dépend de la possibilité d'utiliser les interprétations reçues. Or durant l'anorexie, ce n'est que rarement possible, et nous pensons comme Freud que l'interprétation est alors contre-indiquée"), le·a patient·e est maintenant dans une situation plus favorable. Au moment de la naissance de l'enfant ou du projet de grossesse (le premier ou un autre), la relation de couple, la représentation de l'enfant à venir éclairent le vécu de l'enfance, voire de la toute petite enfance (plusieurs références sont faites au travail de Michel Soulé), et la relation aux parents. La mise au jour de ces éléments sont autant de pistes de compréhension des souffrances qui ont donné lieu au symptôme anorexique, permettant une nouvelle élaboration de ces douleurs passées... non digérées.

Je l'ai déjà dit il y a 3 paragraphes mais c'est important et c'est vrai, le livre est clair, concret et très enrichissant. Pour en avoir un meilleur aperçu qu'ici, vous avez la possibilité, discrètement pendant que le·a libraire regarde ailleurs de lire la conclusion (20 pages), ce qui revient un peu à lire l'ensemble en avance rapide et devrait vous convaincre d'acheter le livre quand le·a libraire en aura fini avec le·a client·e qui l'occupait.

Bon, c'est reparti!

 Réussis, c'est un grand mot, mais les partiels se sont mieux passés que prévu. En revanche, c'est le moment de reprendre le travail scolaire avec, difficulté supplémentaire par rapport aux révisions, le travail pas scolaire qui a repris aussi. En plus de la pile de magazines qui s'est accumulée (mais ça c'est à mon rythme, c'est à dire quand je veux^^), il faut que je me dépêche de rendre un devoir d'informatique et statistiques (mes deux domaines préférés! en même temps!) puis, enfin, le fameux projet tutoré. Et après, il sera temps de préparer les rattrapages (youpi!).

ça veut aussi dire que j'ai 3 livres à lire avant le 25 juillet, donc je vais enfin bientôt recommencer à poster ici des résumés de livres, ce qui doit être un peu plus intéressant que quand je raconte ma vie.

Ayé!

  

 C'est parti, je prends le train tout à l'heure pour retourner m'assurer que l'amphi G1 de la fac dentaire de Montrouge n'a pas changé depuis l'année dernière, à l'occasion de l'entraînement aux rattrapages des partiels. Mais même si j'ai la sensation d'avoir la tête complètement vide et que je n'arrive pas à imaginer un sujet auquel je saurais répondre (s'il m'arrive de compter les motoneurones pour m'endormir, je n'arrive pas pour autant à me rappeler à quoi ils ressemblent ni à quoi ils sont rattachés), même si c'est difficile de réaliser que le travail de toute une année va être évalué d'ici 3 jours, j'ai comme tous les ans l'immense satisfaction de ne pas faire partie des pauvres lycéen·ne·s qui subiront le bac philo.

Sprint final

 Les examens sont début juin, les congés payés ont démarré, plus qu'à réviser jusqu'au jour J. Réviser, c'est rattraper le retard considérable accumulé pendant l'année (sensation de "mur du marathon" -enfin je suppose, je n'ai jamais couru de marathon O:) - au bout de la 3ème année à l'IED, découragement devant la difficulté supplémentaire des stats, ...), résister aux jeux flash qui sont à portée de clic et font perdre beaucoup, beaucoup de temps, avoir une alimentation non recommandée (mais c'est pour la bonne cause) et chercher à, un jour peut-être, comprendre quelque chose aux stats inférentielles. Et après ça, succès ou pas, ce sera le moment un peu euphorisant des exams eux-mêmes, où ce qui est fait est fait, trop tard pour regarder derrière, et où on s'aperçoit en général qu'on a retenu plus de choses que prévu, qu'on ne s'est pas arraché les cheveux pour rien.

 En attendant (jusqu'à début juin) je n'aurais plus trop de temps à consacrer à la lecture en lien avec les études, donc le prochain résumé de livre ne devrait pas être posté ici avant mi-juin. Pour l'anecdote (et surtout pour mes collègues de l'IED qui font le même projet tutoré que moi), les prochains livres ne seront plus issus de la bibliographie de l'enseignante. Il devrait y en avoir encore 3 d'ici le 25 juillet, 4 si je m'active suffisamment le timing me le permet mais c'est plutôt improbable.

 Plus que 2-3 semaines, on tient!

Je mange donc je suis, de Gérard Apfeldorfer

  Le livre s'ouvre sur une citation de Boris Cyrulnik faisant (venant de lui, c'est ironique) l'apologie du doute (extraite de Sous le signe du lien). L'auteur remercie ensuite ses patient·e·s... pour leur patience. Le tout est cohérent avec la conclusion, où Gérard Apfeldorfer insiste sur le fait qu'une thérapie pertinente doit surtout être une rencontre, ce qui en effet est très différent de décalquer un savoir ou un savoir-faire à la chaîne, ce que peut facilement être tenté de faire tout·e expert·e.

 L'objet de l'ouvrage est avant tout de revenir sur des conceptions erronées sur l'individu souffrant de surpoids, problème qui sera vu à la fois sous l'angle somatique et en tant que trouble du comportement. Les autres troubles du comportement alimentaire (boulimie et anorexie) seront donc évoqués bien plus rapidement... en fait il sera surtout rappelé qu'ils sont liés au surpoids dans la mesure où le patient se préoccupe énormément des calories ingérées et du jugement de la balance.

 On n'échappe pas à l'intro habituelle sur l'alimentation en général, mais l'auteur ne se contente pas de dire qu'on mange n'importe quoi n'importe quand, qu'on grignote trop ah là là et le fast-food et les micro-ondes m'en parlez pas ou que dans les contextes socio-économiques où manger à sa faim est un luxe l'obésité est synonyme de séduction, enfin il le dit aussi (ça paraît incontournable vu le sujet) mais va surtout sensibiliser au nombre considérable d'enjeux de l'alimentation, dont certains sont présents même chez les animaux (un daim courant beaucoup plus vite qu'une banane, par exemple, les loups chasseront et surtout mangeront en groupe -ce qui sera l'occasion de rappeler la hiérarchie- quand la nourriture sera disponible, alors que les singes mangeront quand ils auront faim sans se préoccuper de l'activité des autres). Ce qu'on retrouve dans l'assiette (ou dans la barquette micro-ondable, je me comprends) dépendra donc du contexte économique (aliments disponibles), technologique (stockage, transport, cuisson, …), social (la préoccupation des convives d'un déjeuner d'affaires est rarement centrée sur le contenu de l'assiette), culturel et religieux (tabous ou au contraire recommandations), … saveur et valeur nutritionnelle sont loin d'être les seuls critères pour déterminer ce qu'on ingurgite. Il n'y est pas précisé si la division du livre en 13 chapitres est une référence à un repas célèbre, mais ce chapitre est intéressant et agréable à lire.

 De la même façon qu'un repas est plus qu'un ensemble de valeurs nutritionnelles, il est simpliste et erroné de considérer l'obèse comme un individu volumineux, paresseux, qui mange trop. L'auteur s'attache à décrire en quoi le surpoids influence la vision de son propre corps et du monde extérieur : le regard dévalorisant (sur le plan des valeurs morales, de la séduction, ...) des autres risque d'être intériorisé, certains mouvements du quotidien sont bien plus pénibles, ce qui a des conséquences non négligeables sur la représentation de la minceur qui peut être convoitée. Sont ainsi rapportés des cas de patient·e·s qui changent du tout au tout après leur amaigrissement (par exemple changeant de partenaire en estimant mériter mieux... ce qui implique que de nombreuses personnes en surpoids réel ou ressenti acceptent une vie de couple insatisfaisante car iels estiment normal de retourner à leur partenaire l'indulgence supposée qu'iel aurait pour leurs kilos en trop) avant d'être déçu·e·s par la différence entre idéal et réalité, reprenant dans certains cas le poids durement perdu.

 Une revue commentée des savoirs actuels (refrain habituel : il s'agit hélas des savoirs actuels de 1991)  exhaustive est proposée au ou à la lecteur·ice sur le plan psychologique ou somatique, en ce qui concerne les causes comme les thérapies disponibles. Des réponses nombreuses et nuancées seront apportées à la question : "l'obèse mange-t-iel trop?". Si le dernier chapitre du livre concerne les traitements de la boulimie, c'est probablement du fait que traitements de l'obésité et de la boulimie se ressemblent énormément, au point que le·a lecteur·ice peut par instants avoir la sensation dans les chapitres précédents que c'est de la boulimie qu'il est question. Les différences sont rares mais il y en a. Pour donner des exemples : dans le cas de l'obésité, le carnet alimentaire est considéré comme parfois et provisoirement néfaste ("certains sujets le vivent comme un moyen utilisé par le thérapeute pour les espionner, les contraindre, les manipuler"... auquel cas il conviendra de l'abandonner en attendant que le·a thérapeute gagne la confiance du ou de la patient·e), ou encore les méthodes de relaxation, outil bénéfique aux boulimiques et anorexiques pour mieux ressentir leur corps, ne suscitent pas un enthousiasme frénétique de l'auteur en ce qui concerne les patient·e·s obèses ("leur inefficacité en tant que méthodes amaigrissantes est si reconnue qu'on y a recours lorsqu'il s'agit de constituer un groupe témoin sur lequel jouerait uniquement l'effet placebo").

 Difficile de résumer l'éventail des thérapies décrites. Il est toutefois très clair que l'auteur déplore la tendance à séparer radicalement traitement médical (le médecin ou le·a nutritionniste soigne le physiologique) et traitement psychothérapeutique (le·a "psy" soigne la tête) même s'il est parfois confortable pour les acteur·ice·s. Si le ton est moins ferme que celui d'Hilde Bruch, les médicaments comme solution pour maigrir ne semblent pouvoir profiter qu'à des individus masochistes, ou à l'industrie pharmaceutique : si succès il y a, ce sera à court terme (or le fait de maigrir puis reprendre du poids peut être plus néfaste pour la santé que l'obésité elle-même), ce qui ne sera pas nécessairement le cas des effets secondaires. Dans ce qui peut fonctionner (attention, même si ce chiffre est ensuite tempéré -entre autres parce qu'ils portent sur les thérapies proposées par des professionnel·le·s alors que se soigner en autodidacte peut être plus efficace-, il est rappelé qu' "avec 5 ans de recul, toutes méthodes confondues, 80 à 95% des sujets ne parviennent pas à maigrir durablement et à se stabiliser à un poids, inférieur au poids de départ") figurent les thérapies de type analytique pour mieux se connaître et cerner ce que représente (et éventuellement ce qui cause) le surpoids, les TCC pour neutraliser ce qui conduit à briser un régime accepté au départ (faire les courses le ventre plein, dédramatiser les écarts, poser les couverts toutes les 3 bouchées, savoir se modérer même pendant un repas de fête, remplacer les instants de la journée à risque par une occupation incompatible avec le grignotage, …) ou diverses activités qui permettront de mieux ressentir, voire accepter, son corps (soins tels que coiffure ou maquillage, massages, sport -qui ne peut généralement dans un premier temps être pratiqué que modérément et à l'abri des regards-, …).

 L'auteur attache un intérêt particulier à deux concepts. Le premier est celui de fétichisme (qui n'a à priori pas grand chose à voir avec le fétichisme érotique... non, il ne sera pas question de petites culottes ou d'attrait extraordinaire pour les pieds) : solution de facilité pour le·a patient·e, il s'agira de faire porter tout le poids de la thérapie sur la méthode thérapeutique elle-même, sur le·a thérapeute, voire sur un objectif (rentrer dans un vêtement précis par exemple). Le·a patient·e s'absout donc de toute responsabilité et surtout de toute autonomie et de tout sens critique, et laisse la magie du traitement opérer. Cette attitude est bénéfique à court terme pour le·a patient·e (qui pourra perdre du poids par simple effet placebo!), et bénéfique à long terme pour le charlatan qui aura plusieurs patient·e·s successif·ve·s. En effet, plus la méthode est chère et saugrenue (chanter Sur le port d'Amsterdam  au coucher du soleil les jours pairs en portant un déguisement de Zorro, ne manger que des aliments d'une certaine couleur, voire même faire des choses qui normalement font grossir), moins le·a thérapeute a l'air d'un·e thérapeute, plus l'effet fétichisme aura de chances de fonctionner. Sont donnés les exemples bien réels des régimes de star, de la méthode Atkins (ne pas manger lipides et glucides en même temps), de l'instinctothérapie (ne manger que des aliments crus, et l'appétit dira ce qui est bon et ce qui l'est moins), … Cependant, le·a patient·e (ou des voisin·e·s peu coopératif·ve·s qui en ont marre de Jaques Brel, même un jour sur deux) finira par se lasser, et après avoir trouvé la méthode fantastique, aura du jour au lendemain ou presque l'attitude opposée, éventuellement jusqu'à trouver un nouveau fétiche. L'autre concept, bien moins anecdotique, est celui d'hyperempathie, plus précisément de position hyperempathique (mais il n'est pas toujours évident de déterminer si l'auteur fait une différence nette entre les deux, s'il considère que certaines personnes sont de nature hyperempathique ou si l'on est plutôt pris d'hyperempathie à certains moments). Ce concept semble découler d'une volonté de dépasser le concept d'externalité (selon une théorie datant de 1974, l'obésité découlerait d'une forte sensibilité aux stimuli externes, au détriment des stimuli internes -on mange parce qu'il y a à manger, pas parce qu'on a faim-... mais a finalement été jugée peu satisfaisante car artificielle -les fausses odeurs de croissant émanant de certaines boulangeries ou les photos gigantesques de pizza ou burgers sont susceptible d'attirer tout le monde, sans compter que l'état interne détermine la sensibilité à l'externe, d'où la prescription comportementaliste de faire ses courses le ventre plein-) car il en partage certains éléments. L'hyperempathique est extrêmement sensible aux stimuli externes, mais également aux autres gens, si bien qu'iel paraîtra parfois ne pas avoir de personnalité propre, voire ressentira la peur de ne pas avoir de personnalité propre, d'être vide. Cela peut provoquer une attitude d'opposition qui est le syndrôme ni-ni (ça s'appelle comme les chevaliers du Ni de Sacré Graal, et d'ailleurs quand on y pense c'est un peu pareil) , une variante de l'hyperempathie dans laquelle l'individu refuse de se laisser définir... équilibre délicat, car à force de refuser tout ce qui pourrait nous définir, on risque d'être défini·e comme anti-conformiste, ce qui est tout aussi inacceptable qu'une autre définition. L'hyperempathique sera également angoissé·e par les règles, les cadres, et sera tenté·e de jouer avec leurs limites ou encore de les transgresser le plus possible. Inutile de préciser que la définition de ce concept est bien plus détaillée dans le livre que dans mon résumé (et illustrée très régulièrement de témoignages de patient·e·s)... au point qu'il est difficile de ne pas à un moment ou à un autre, devant des éléments qui semblent parfois contradictoires, s'autodiagnostiquer hyperempathique, ou faire ce diagnostic pour un·e proche. Les conséquences de l'hyperempathie dans le cadre des troubles du comportement alimentaire ne sont cependant pas négligeables. D'une part, le remède temporaire à la peur du vide est de se ressentir (effort sportif intense, choc physique qui explique d'éventuelles prises de risques qui sont aussi motivées par la volonté de transgresser les règles), mais aussi de se remplir, donc de manger -beaucoup-. Ceci n'est pas sans rappeler les gavages particulièrement violents évoqués dans Boulimiques, au point de ne plus pouvoir marcher. Le concept a également des applications thérapeutiques très concrètes : le·a thérapeute devra être extrêmement attentif·ve à l'effet de transfert, les réactions (adhésion absolue suivi d'une crainte d'être comme englouti·e de l'intérieur par le·a thérapeute) pouvant être particulièrement violentes, ou encore la thérapie analytique risquant de se passer de façon un peu trop idéale (le·a patient d'un·e psy freudien·ne se remémorera des rêves emplis de symboles phalliques, mais s'iel vient le lendemain s'allonger sur le divan d'un·e psy très inspiré·e par Bowlby iel sera intarissable sur ses liens d'attachement avec sa mère, ses peurs de l'abandon et d'éventuels deuils, avant, quand les circonstances l'amèneront à changer encore -décidément!- pour un·e spécialiste de Devereux, de lire sa pathologie en fonction de la société dans laquelle iel vit, …).

 Rare efficacité réelle des traitements pour mincir, silhouette faisant partie intégrante de l'identité, risque de perte d'autonomie et de sens critique par fétichisation du traitement ou par hyperempathie envers le·a thérapeute ou des proches conduisant à consulter, idéalisation de la minceur... il apparaît clairement qu'avant de pouvoir proposer une solution efficace, il est aussi primordial que complexe d'identifier, en collaboration avec le·a patient, sa demande, ses besoins réels (par opposition à une représentation idéale de la thérapie ou de son résultat). Accepter son surpoids (ressentir sincèrement qu'on peut bien vivre avec des kilos en trop, faire le deuil de l'amaigrissement, pas simplement renoncer par sentiment d'impuissance) n'est pas nécessairement plus facile que de maigrir, mais est parfois préférable : "maigrir est bien, mais vivre est mieux" semble être le message solidement argumenté du livre qui rappelle par bien des aspects Le Poids et le Moi , plus court. Si boulimie et anorexie sont très peu évoquées, les riches et nombreuses précisions données sur l'alimentation, sur le rapport au poids, fournissent une paire de lunettes salutaire qui gagnera à être chaussée en lisant des ouvrages plus spécialisés.