Dans des contextes très divers, le livre présente des façons dont la violence peut s'immiscer dans les situations de soin, que la violence soit subie ou infligée par les soigné·e·s ou les multiples acteur·ice·s : si le titre paraît, ou du moins devrait être, paradoxal, la violence a de nombreuses occasions de s'infiltrer dans une relation qui a un objectif thérapeutique.
La première partie, sur laquelle s'appuieront conceptuellement certaines des autres, est rédigée par Albert Ciccone. Il commence par préciser que, même si "le soin en général, et le soin psychique en particulier, contient une inévitable part de violence", "il existe bien sûr des violences évitables, inutiles". Il présente ensuite différents outils pour mieux comprendre cette violence. Si certains sont incontestables (le·a soignant·e qui n'est pas vigilant·e à son contre-transfert négatif risque de s'en prendre aux patient·e·s) et d'autres originaux et novateurs (distinction entre la pluridisciplinarité -"mettre bout à bout des points de vue différents"- et l'interdisciplinarité ou la transdisciplinarité, qui "suppose une humilité de chacun, reconnue, tolérée, partagée", intègre et transcende les différences entre les disciplines), l'ensemble s'appuie sur une charge contre l'esprit institutionnel que je trouve personnellement exagérée, ce qui m'a d'autant plus surpris à la lecture que je suis plutôt d'accord avec lui. Certes le fait que les industries pharmaceutiques et de l'assurance suivent de près le développement du DSM est une très mauvaise nouvelle pour la psychologie clinique et la psychiatrie, mais avoir une base théorique commune, pour qu'un diagnostic fait par un·e professionnel·le soit compris correctement par un·e autre, n'a rien à voir en soi avec renoncer à l'humain dans la relation patient·e-soignant·e, le problème n'est pas tant le DSM lui-même que l'usage qui en sera fait. Certes, l'obsession de la rentabilité dans des secteurs où elle n'a rien à faire conduit à des aberrations, habilement évoquées dans l'excellent film Hippocrate quand quelqu'un déplore que le directeur vendait des DVD avant d'arriver à la tête de l'hôpital (par exemple le paiement à l'acte pour les sages-femmes, alors que l'essentiel de leur travail, pas assez mesurable mais indispensable, consiste non pas à faire des "actes" mais à passer du temps avec les patient·e·s), mais est-ce bien la peine de sauter au plafond en évoquant une recherche qui compare l'efficacité de traitements analytiques avec et sans analyse de transfert pour des patient·e·s borderline? Incontestablement, c'est regrettable que les patient·e·s du groupe contrôle (ou, d'ailleurs, du groupe expérimental) aient été moins bien soigné·e·s (de la même façon que c'est regrettable à l'hôpital d'avoir affaire à un·e interne plutôt qu'à un médecin expérimenté... mais le médecin expérimenté n'a pu le devenir que parce qu'il a eu des patient·e·s en tant qu'interne), mais en quoi vérifier une hypothèse (serait-ce avec les très méchantes méthodes quantitatives) a un rapport avec l'obsession de l'amélioration des chiffres (baisser les coûts et gagner du temps) dans des endroits où cette obsession n'a rien à faire? Bon, plutôt que de m'emporter sur un sujet avec lequel je suis partiellement d'accord et qui ne constitue pas non plus toute la première partie, je vais passer à la suite.
Dans le premier chapitre de la seconde partie (c'est intenable, les chapitres sont numérotés! bon, j'arrête, j'ai dit que j'arrêtais...), Jean-Baptiste Desveaux parle de ses trois ans d'expérience d' "analyse des pratiques professionnelles" dans une institution récente, qui accueillait des adolescent·e·s et jeunes adultes autistes et psychotiques, atteint·e·s de déficience intellectuelle importante. D'une mission explicite de tempérer les demandes des éducateur·ice·s (rénovations, augmenter la hauteur du grillage, autant d'idées qui ont le défaut de coûter de l'argent alors qu'iels n'ont qu'à bosser mieux) en les laissant en discuter, selon une application du principe "la dictature c'est ferme ta gueule, la démocratie c'est cause toujours", et de les surveiller pour prévenir d'éventuelles maltraitances, l'auteur a dans une certaine mesure (des plaintes contre la direction restaient exprimées) réussi à créer un espace de réflexion sur le travail. La violence dont il sera question est surtout générée par les chef·fe·s de service se succédant, et la différence entre leur perception du travail ("elle se croit dans une MJC" à propos d'une responsable venant de l'univers socio-culturel voulant des usagers "occupés", obsession de la réglementation -jusqu'aux moments informels- d'un autre, ...) et celle des employé·e·s.
Eric Calamote parle ensuite d'une consultation troublante à la maternité, avec une adolescente de 17 ans qui avait pris la décision d'accoucher sous X après un déni de grossesse. Les violences infligées par la maternité, indirectes, sont diverses : la consultation elle-même, même si elle a été acceptée par Eva (à ses conditions, soit un seul entretien), a été sollicitée par l'institution, le prénom choisi pour l'enfant lui est communiqué, dévoilant au passage son sexe, ... L'auteur l'interprète comme la manifestation d'une société qui refuse l'absence de sentiments maternels, d'attachement à l'enfant... ressentis auxquels il a lui-même été sujet en contre-transfert. Au-delà de sa cohérence avec le sujet du livre, le chapitre offre une vignette clinique assez riche.
Estelle Veyron La Croix présente quant à elle les différentes conceptions de la déficience intellectuelle, et les différentes réponses institutionnelles aux besoins des sujets déficients et de leurs familles.
Emmanuelle Bonneville-Baruchel détaille les nombreuses violences de l'univers du placement d'enfants, soit une situation qui est en elle-même d'une extrême violence. Manque de moyens (d'autant plus insupportable que l'enfant est en soi un argument merveilleusement efficace pour faire de la démagogie, c'est donc un choix honteux d'économiser de l'argent public là où on peut facilement rendre les gens d'accord pour le dépenser), décisions absurdes ("l'arbitraire idéologique prend le pas sur l'évaluation singularisée et sur le travail de pensée"), défauts d'organisation, professionnel·le·s épuisé·e·s et impuissant·e·s, décideur·se·s indifférent·e·s et/donc incompétent·e·s ("Tel DRH d'un centre hospitalier indique ainsi tranquillement qu'il n'a aucune représentation du travail d'un psychologue en pédopsychiatrie, ni d'ailleurs de celui d'une infirmière en pneumologie, mais que cela ne lui pose aucun problème pour son travail, et que d'ailleurs cela ne l'intéresse pas. Tel responsable d'une direction départementale de l'Aide sociale, qui comprend le service d'ASE, indique que la seule logique valable pour lui est quantitative"), les sources de violence sont multiples. Le chapitre est illustré de situations concrètes. Ce post de blog (et ses commentaires), bien qu'ancien, donne une idée de l'univers évoqué, avec entre autres l'exemple parlant de la "danse de l'OPP".
La chapitre suivant (écrit par Valérie Rousselon) évoque un cas clinique où à une situation clinique déjà complexe (mère épuisée physiquement et psychiquement par son enfant autiste) s'ajoute de grands écarts culturels. La communication efficace a été permise par une acceptation patiente des cultures respectives (l'autrice a eu parfois quelques difficultés à faire comprendre dans le service pourquoi ses sessions thérapeutiques semblaient consister en des banquets très gras et très sucrés, qui étaient pourtant importants pour la patiente qui les fournissait) et, de façon plus pragmatique, l'intervention d'un interprète. Dans ce type de situation, si les efforts n'aboutissent pas, l'ethnocentrisme fait qu'on déduit rapidement que c'est la faute du ou de la patient·e. "Quand la part "étrangère" des familles issues de l'immigration est volontairement tenue secrète par ses membres pour des raisons propres à leur histoire, cette position est à respecter. Par contre, quand les "origines culturelles" sont passées sous silence pour se conformer à un discours dominant assimilationniste, se produit une violence niant l'identité des patients".
Christophe Lévêque, dans un chapitre qui évoque par certains aspects le livre de Paul Fustier sur l'institution, éclaire sur les violences qui peuvent résulter de l'ambiguïté des différents rôles des intervenant·e·s, ou du rôle de l'institution : rivalité, manque de communication, ...
Anne Paillard évoque la violence subie par les patient·e·s... lors de consultations en libéral, nous éloignant des aspects fortement institutionnels des chapitres précédents. Les vignettes cliniques concernent en partie ses propres patient·e·s : l'importance d'écouter le·a patient·e, et surtout de se remettre en question (ce qui peut passer par une réflexion sur le contre-transfert mais aussi par reconnaître qu'on avait un quotidien difficile, donc qu'on était moins disponible ou bienveillant·e pendant une période donnée), est rappelée et illustrée.
Le sujet suivant est la violence en oncologie adulte. Laurence Syp-Sametzky articule principalement sa réflexion autour de la vignette clinique d'une patiente qui, en plus du cancer, souffre d'une maladie provoquant de larges plaies. Les soins sont "très douloureux malgré les antalgiques" et très longs, ce qui donne aux soignant·e·s l'impression d'être des bourreaux, et l'odeur est désagréable, ce qui rend les visites et consultations difficiles. Il est aussi rappelé que, même en oncologie, la mort peut frapper de façon inattendue des patient·e·s auxquel·le·s on s'était attaché·e·s, et que les soignant·e·s restent confrontés à des deuils difficiles y compris pour leur métier.
Les vignettes cliniques sont aussi l'outil principal de Catherine Bonnefoy pour évoquer la violence auprès d'enfants atteints de maladies chroniques graves. Dans les cas évoqués, les difficultés semblent provenir du manque d'inclination à prendre du recul et accepter les ressentis des patient·e·s et de leurs parents (et les prendre en compte lors de prises de décision), probablement accentué par le fait d'avoir affaire à des enfants et des adolescent·e·s.
Le dernier chapitre, également le plus long, rédigé par Matthieu Garot et incluant des références culturelles et théoriques très diverses, parle de l'univers particulier de la rue : des individus que personne ne veut voir, parfois en grande souffrance, se donnent parfois en spectacle, que ce soit pour exprimer une colère ou pour appeler au secours. Celles et ceux qui sollicitent les intervenant·e·s (pompiers, urgences, ...) ont donc plutôt comme préoccupation de les faire disparaître, plutôt que de les aider. Les intervenant·e·s même, impuissant·e·s (des situations pareilles ne peuvent se résoudre rapidement, et les faire disparaître... c'est heureusement encore interdit!), finissent par se lasser et se renvoyer la balle, veulent à leur tour se débarrasser, inaugurant un cercle vicieux qu'il sera difficile de briser.
Celles et ceux qui s'attendaient à un livre sur la violence du soin en général seront donc probablement frustré·e·s, malgré l'intérêt de certains apports théoriques généraux, mais la diversité des situations présentées fait précisément comprendre qu'une approche générale du sujet n'est pas nécessairement pertinente.
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