Résilience et personnes âgées, dirigé par Louis Ploton et Boris Cyrulnik

 

  Constitué de 14 chapitres rédigés par des spécialistes du vieillissement (en tout cas pour la majorité) venu·e·s de domaine très variés, le livre est très clairement marqué par la diversité. Plus que le fait de retrouver l'énergie de vivre après un traumatisme (ce en quoi est censée consister la résilience évoquée dans le titre), ce qui lie pour l'essentiel ces différents chapitres, c'est ce qui permet de vieillir dans de bonnes conditions. Les compétences motrices et cognitives, la qualité des interactions avec l'entourage diminuent, la mort approche... autant dire que tou·te·s ces expert·e·s ne sont pas de trop pour donner des outils. Les recherches évoquées précisent par exemple que la personne âgée est encore capable d'apprendre, que le langage non-verbal complète la parole lorsque son usage devient plus difficile pour peu que les proches fassent l'effort de s'adapter à cette nouvelle communication, les questions que posent l'étude de la théorie de l'esprit (capacité de se représenter le point de vue de l'autre) chez les personnes âgée seront détaillées, … Les sujets, comme vous pouvez le constater, sont très variés, allant du très général (les facteurs de résilience avérés chez la personne âgée, par Boris Cyrulnik) au très spécifique (musique et vieillissement par Pierre Lemarquis, vieillissement et théorie de l'esprit, déjà évoqué, par Alain Brossard, …) voire à l'insolite (vieillissement et résilience... chez l'animal, par Claude Béata) : les disciplines utilisées sont aussi très diverses (neurosciences, psychanalyse, psychologie cognitive, psychologie du développement, …), de même que les choix de rédaction (du développement appuyé par des vignettes cliniques elle-mêmes détaillées dans leur évolution au préalable théorique à la recherche scientifique). On a presque envie d'ajouter, sous le titre Résilience et personnes âgées, le sous-titre "Vous avez deux heures" (et en plus, ça ferait une intro!) (oui, il n'y a pas d'intro qui explique la démarche du livre, et la résilience n'est définie que dans la conclusion, parce que qui suis-je pour juger que "on a trouvé intéressant de se mettre à plusieurs pour parler d'un sujet, et vous avez 270 pages pour deviner pourquoi et comment on s'est organisés" est moins pertinent qu'une autre façon de faire?)

  Si le voisinage exotique et inexpliqué (enfin, expliqué, mais seulement à la fin) de tous ces chapitres donne l'impression d'avoir affaire au hors-série thématique géant d'un magazine, les chapitres, séparément, sont loin d'être dénués d'intérêt (au fait, j'ai dit que la complexité, elle-aussi, variait beaucoup?)... et ça peut être bon à savoir, pour le·a lecteur·ice qui ne s'intéresse qu'à un sujet en particulier (on peut par exemple s'intéresser à la musique sans être follement passionné par le psychodynamisme et le socle narcissisme, mentalisation et objet... l'inverse étant, peut-être, un peu plus rare), qu'ils peuvent parfaitement, justement, être lus comme ça, séparément.

La sixième fois sera la bonne!

 Le stage est fini depuis peu, et je me suis d'ailleurs empressé de démarrer le rapport de stage, que j'ai bientôt fini de rédiger je suis en vacances d'IED pour deux semaines parce que... euh, parce que j'ai décidé. Le stage a commencé avant la rentrée et s'est terminé après, et puis les démarches pour l'obtenir ont eu lieu l'année dernière, donc je ne savais pas bien en quelle année scolaire j'étais pendant le stage, mais là c'est officiel : ma 3ème année de L3 est démarrée, et sauf catastrophe, c'est (enfin!) ma dernière année de licence (bon, là maintenant je suis en vacances, mais on va faire semblant d'oublier ce détail). Au programme cette année : repasser Echelles et Tests (il me fallait 10 pour être débarrassé de cette matière terrifiante qui m'a fait rendre ma première "vraie" copie blanche et j'ai eu 9 aux rattrapages... aaaargh!), neuro, rendre le rapport de stage (ce qui implique de le rédiger avant, j'aimerais bien sauter cette étape mais la prof est horriblement pointilleuse), et courir après les notes qui manquent (ben oui, je rappelle que je suis étudiant à l'IED, ça fait partie intégrante du cursus), ça va être pratique il m'en manque en L1, en L2 et en L3... Une fois que tout ça sera fait (l'idée vu que c'est plus light c'est d'avoir fini en juin donc de pouvoir prendre des vacances avec les CP utilisés pour les rattrapages), je vais finir soit en M1 clinique si je suis sélectionné (c'est mal engagé, comme je l'ai dit ici une fois ou deux -ou douze-, mais il y a pas mal de versions divergentes sur le taux et les critères d'admission et j'ai décidé d'être naïf optimiste), soit en M1 développement où il n'y a pas de sélection (pas de sélection, ça veut dire pas encore, mais comme je viens de le dire j'ai décidé d'être n... optimiste). Que ce soit l'un ou l'autre, ça va être parti pour quatre ans au moins d'apnée (la tête enfouie dans les cours, la recherche de stage -à ne pas confondre à la recherche à faire pendant le stage avec des vrais gens et des vraies stats-, ...) si tout se passe bien (et même très très bien, puisque ça impliquerait une utopique admission en M2), mais je n'en suis pas encore là.

 Le stage lui-même c'était ultra-court (c'était presque plus long de le chercher O:) ), mais c'était vraiment bien : déjà comme prévu la psycho c'est mieux avec des vrais gens qu'avec des livres et des fichiers pdf, ensuite j'ai eu la chance de travailler avec une équipe sympathique, et l'avantage d'un stage en EHPAD c'est que ça permet d'avoir affaire à des publics très différents (la dépendance, ça recouvre beaucoup de choses... et on est aussi en contact avec les familles des résident·e·s). Dans les livres qui m'ont le plus aidé, il y a eu celui de Pierre Charazac et... ceux de Rogers. Alors que je n'en voyais vraiment pas l'intérêt hors d'un cadre de consultations formelles, les relances non-directives sont bien pratiques pour discuter avec une personne très atteinte cognitivement (quand une phrase prononcée n'a rien à voir ni avec la précédente ni avec la suivante, et ne veut pas nécessairement dire quelque chose, on peut imaginer que des interprétations psychanalytiques ou un programme TCC intéresseront moyennement l'interlocuteur·ice), et quand la personne qui nous parle est plus lucide c'est un formidable outil... pour éviter de l'interrompre quand elle a envie de parler. Si j'avais parfois l'impression gênante que les interactions étaient simplistes (mais une résidente a su me faire comprendre qu'elle appréciait ces conversations quand par malheur j'avais l'idée d'écouter quelqu'un d'autre), l'ensemble du stage aurait été bien plus compliqué si je n'avais jamais entendu parler de Rogers.

 Un problème quand même, c'est que les lectures prévues (bon, il y en a qui se sont invitées en cours de route) pour préparer le stage ne sont pas finies, ce qui est un peu embêtant dans la mesure où le stage, lui, est fini. L'idée, à peu près suivie, c'était de caser les lectures plus axées sur la pratique au début, et de garder pour après les plus théoriques, qui devraient, faute de m'aider à agir pendant le stage, me permettre de mieux comprendre ce qui s'est passé pendant (en gros, elles serviront à préparer non pas le stage mais le rapport de stage). Et oui, bien sûr, on peut parfaitement distinguer les deux types de livres avant de les avoir lus, vous ne le saviez pas mais c'est normal c'est parce que... euh... parce que c'est récent! Bref, il y aura encore quelques fiches de lecture sur le vieillissement.

Repérer et éviter les douces violences dans l'anodin du quotidien, de Christine Schuhl, illustré par Denis Dugas

 Vous l'aurez probablement compris, le drôle d'oxymore du titre désigne les violences indirectes, le manque de respect qui apparaît dans le choix d'un terme, dans un reproche gratuit... qui est difficile à reprocher frontalement à la personne qui l'émet, mais qui peut pourtant blesser réellement la personne qui le subit.

 Le livre, écrit par une ancienne éducatrice de jeunes enfants autrice d'autres ouvrages sur les crèches et la petite enfance (elle a aussi à son actif d'autres livres sur les douces violences), montre un certain nombre de situations, de la petite enfance à la vieillesse, où les professionnel·le·s, la famille... agressent peut-être sans s'en rendre compte. Pour tout dire, la BD a un certain nombre de défauts : la grande majorité des situations sont simplistes, le manque de respect est parfois, même si plus ou moins conscient, volontaire (parce que la personne tient à établir sa supériorité, parce qu'elle se sent agressée, ou certaines fois, il faut bien le dire, juste parce que la personne est une c.....), ce qui remet en question l'intérêt préventif, et le fait que la phrase d'explication à la fin de chaque page soit à l'envers (c'est infantilisant... si si, j'ai décidé!) ou que l'autrice compte sur la culpabilité des lecteur·ice·s sont en soi de douces violences. Pourtant, je n'arrive pas tout à fait à en dire du mal comme prévu, ne serait-ce que parce que les douces violences dont il est question sont en fait fréquentes (jugements de valeur, abaissement de l'autre au service d'un sentiment de supériorité, parler de quelqu'un devant lui ou elle comme s'iel n'était pas là, ...) donc ne serait-ce que rappeler que ça existe et ce que c'est c'est plutôt salutaire, et aussi parce qu'une partie des exemples est très probablement issu du vécu professionnel bien réel de l'autrice, qui a eu, on l'imagine, l'occasion d'observer un certain nombre de choses. Et puis bon, le livre se lit extrêmement vite, donc on va pas non plus passer notre vie à râler. Et puis c'est dessiné par le créateur du dessin original du célébrissime Casimir, si ça c'est pas un argument! (ça y est, je vous ai bien mis le générique de L'île aux enfants dans la tête pour la journée? Vous me détestez ^^?)

La violence dans le soin, dirigé par Albert Ciccone

 

 Dans des contextes très divers, le livre présente des façons dont la violence peut s'immiscer dans les situations de soin, que la violence soit subie ou infligée par les soigné·e·s ou les multiples acteur·ice·s : si le titre paraît, ou du moins devrait être, paradoxal, la violence a de nombreuses occasions de s'infiltrer dans une relation qui a un objectif thérapeutique.

 La première partie, sur laquelle s'appuieront conceptuellement certaines des autres, est rédigée par Albert Ciccone. Il commence par préciser que, même si "le soin en général, et le soin psychique en particulier, contient une inévitable part de violence", "il existe bien sûr des violences évitables, inutiles". Il présente ensuite différents outils pour mieux comprendre cette violence. Si certains sont incontestables (le·a soignant·e qui n'est pas vigilant·e à son contre-transfert négatif risque de s'en prendre aux patient·e·s) et d'autres originaux et novateurs (distinction entre la pluridisciplinarité -"mettre bout à bout des points de vue différents"- et l'interdisciplinarité ou la transdisciplinarité, qui "suppose une humilité de chacun, reconnue, tolérée, partagée", intègre et transcende les différences entre les disciplines), l'ensemble s'appuie sur une charge contre l'esprit institutionnel que je trouve personnellement exagérée, ce qui m'a d'autant plus surpris à la lecture que je suis plutôt d'accord avec lui. Certes le fait que les industries pharmaceutiques et de l'assurance suivent de près le développement du DSM est une très mauvaise nouvelle pour la psychologie clinique et la psychiatrie, mais avoir une base théorique commune, pour qu'un diagnostic fait par un·e professionnel·le soit compris correctement par un·e autre, n'a rien à voir en soi avec renoncer à l'humain dans la relation patient·e-soignant·e, le problème n'est pas tant le DSM lui-même que l'usage qui en sera fait. Certes, l'obsession de la rentabilité dans des secteurs où elle n'a rien à faire conduit à des aberrations, habilement évoquées dans l'excellent film Hippocrate quand quelqu'un déplore que le directeur vendait des DVD avant d'arriver à la tête de l'hôpital (par exemple le paiement à l'acte pour les sages-femmes, alors que l'essentiel de leur travail, pas assez mesurable mais indispensable, consiste non pas à faire des "actes" mais à passer du temps avec les patient·e·s), mais est-ce bien la peine de sauter au plafond en évoquant une recherche qui compare l'efficacité de traitements analytiques avec et sans analyse de transfert pour des patient·e·s borderline? Incontestablement, c'est regrettable que les patient·e·s du groupe contrôle (ou, d'ailleurs, du groupe expérimental) aient été moins bien soigné·e·s (de la même façon que c'est regrettable à l'hôpital d'avoir affaire à un·e interne plutôt qu'à un médecin expérimenté... mais le médecin expérimenté n'a pu le devenir que parce qu'il a eu des patient·e·s en tant qu'interne), mais en quoi vérifier une hypothèse (serait-ce avec les très méchantes méthodes quantitatives) a un rapport avec l'obsession de l'amélioration des chiffres (baisser les coûts et gagner du temps) dans des endroits où cette obsession n'a rien à faire? Bon, plutôt que de m'emporter sur un sujet avec lequel je suis partiellement d'accord et qui ne constitue pas non plus toute la première partie, je vais passer à la suite.

 Dans le premier chapitre de la seconde partie (c'est intenable, les chapitres sont numérotés! bon, j'arrête, j'ai dit que j'arrêtais...), Jean-Baptiste Desveaux parle de ses trois ans d'expérience d' "analyse des pratiques professionnelles" dans une institution récente, qui accueillait des adolescent·e·s et jeunes adultes autistes et psychotiques, atteint·e·s de déficience intellectuelle importante. D'une mission explicite de tempérer les demandes des éducateur·ice·s (rénovations, augmenter la hauteur du grillage, autant d'idées qui ont le défaut de coûter de l'argent alors qu'iels n'ont qu'à bosser mieux) en les laissant en discuter, selon une application du principe "la dictature c'est ferme ta gueule, la démocratie c'est cause toujours", et de les surveiller pour prévenir d'éventuelles maltraitances, l'auteur a dans une certaine mesure (des plaintes contre la direction restaient exprimées) réussi à créer un espace de réflexion sur le travail. La violence dont il sera question est surtout générée par les chef·fe·s de service se succédant, et la différence entre leur perception du travail ("elle se croit dans une MJC" à propos d'une responsable venant de l'univers socio-culturel voulant des usagers "occupés", obsession de la réglementation -jusqu'aux moments informels- d'un autre, ...) et celle des employé·e·s.

 Eric Calamote parle ensuite d'une consultation troublante à la maternité, avec une adolescente de 17 ans qui avait pris la décision d'accoucher sous X après un déni de grossesse. Les violences infligées par la maternité, indirectes, sont diverses : la consultation elle-même, même si elle a été acceptée par Eva (à ses conditions, soit un seul entretien), a été sollicitée par l'institution, le prénom choisi pour l'enfant lui est communiqué, dévoilant au passage son sexe, ... L'auteur l'interprète comme la manifestation d'une société qui refuse l'absence de sentiments maternels, d'attachement à l'enfant... ressentis auxquels il a lui-même été sujet en contre-transfert. Au-delà de sa cohérence avec le sujet du livre, le chapitre offre une vignette clinique assez riche.

 Estelle Veyron La Croix présente quant à elle les différentes conceptions de la déficience intellectuelle, et les différentes réponses institutionnelles aux besoins des sujets déficients et de leurs familles.

 Emmanuelle Bonneville-Baruchel détaille les nombreuses violences de l'univers du placement d'enfants, soit une situation qui est en elle-même d'une extrême violence. Manque de moyens (d'autant plus insupportable que l'enfant est en soi un argument merveilleusement efficace pour faire de la démagogie, c'est donc un choix honteux d'économiser de l'argent public là où on peut facilement rendre les gens d'accord pour le dépenser), décisions absurdes ("l'arbitraire idéologique prend le pas sur l'évaluation singularisée et sur le travail de pensée"), défauts d'organisation, professionnel·le·s épuisé·e·s et impuissant·e·s, décideur·se·s indifférent·e·s et/donc incompétent·e·s ("Tel DRH d'un centre hospitalier indique ainsi tranquillement qu'il n'a aucune représentation du travail d'un psychologue en pédopsychiatrie, ni d'ailleurs de celui d'une infirmière en pneumologie, mais que cela ne lui pose aucun problème pour son travail, et que d'ailleurs cela ne l'intéresse pas. Tel responsable d'une direction départementale de l'Aide sociale, qui comprend le service d'ASE, indique que la seule logique valable pour lui est quantitative"), les sources de violence sont multiples. Le chapitre est illustré de situations concrètes. Ce post de blog (et ses commentaires), bien qu'ancien, donne une idée de l'univers évoqué, avec entre autres l'exemple parlant de la "danse de l'OPP".

 La chapitre suivant (écrit par Valérie Rousselon) évoque un cas clinique où à une situation clinique déjà complexe (mère épuisée physiquement et psychiquement par son enfant autiste) s'ajoute de grands écarts culturels. La communication efficace a été permise par une acceptation patiente des cultures respectives (l'autrice a eu parfois quelques difficultés à faire comprendre dans le service pourquoi ses sessions thérapeutiques semblaient consister en des banquets très gras et très sucrés, qui étaient pourtant importants pour la patiente qui les fournissait) et, de façon plus pragmatique, l'intervention d'un interprète. Dans ce type de situation, si les efforts n'aboutissent pas, l'ethnocentrisme fait qu'on déduit rapidement que c'est la faute du ou de la patient·e. "Quand la part "étrangère" des familles issues de l'immigration est volontairement tenue secrète par ses membres pour des raisons propres à leur histoire, cette position est à respecter. Par contre, quand les "origines culturelles" sont passées sous silence pour se conformer à un discours dominant assimilationniste, se produit une violence niant l'identité des patients".

 Christophe Lévêque, dans un chapitre qui évoque par certains aspects le livre de Paul Fustier sur l'institution, éclaire sur les violences qui peuvent résulter de l'ambiguïté des différents rôles des intervenant·e·s, ou du rôle de l'institution : rivalité, manque de communication, ...

 Anne Paillard évoque la violence subie par les patient·e·s... lors de consultations en libéral, nous éloignant des aspects fortement institutionnels des chapitres précédents. Les vignettes cliniques concernent en partie ses propres patient·e·s : l'importance d'écouter le·a patient·e, et surtout de se remettre en question (ce qui peut passer par une réflexion sur le contre-transfert mais aussi par reconnaître qu'on avait un quotidien difficile, donc qu'on était moins disponible ou bienveillant·e pendant une période donnée), est rappelée et illustrée.

 Le sujet suivant est la violence en oncologie adulte. Laurence Syp-Sametzky articule principalement sa réflexion autour de la vignette clinique d'une patiente qui, en plus du cancer, souffre d'une maladie provoquant de larges plaies. Les soins sont "très douloureux malgré les antalgiques" et très longs, ce qui donne aux soignant·e·s l'impression d'être des bourreaux, et l'odeur est désagréable, ce qui rend les visites et consultations difficiles. Il est aussi rappelé que, même en oncologie, la mort peut frapper de façon inattendue des patient·e·s auxquel·le·s on s'était attaché·e·s, et que les soignant·e·s restent confrontés à des deuils difficiles y compris pour leur métier.

 Les vignettes cliniques sont aussi l'outil principal de Catherine Bonnefoy pour évoquer la violence auprès d'enfants atteints de maladies chroniques graves. Dans les cas évoqués, les difficultés semblent provenir du manque d'inclination à prendre du recul et accepter les ressentis des patient·e·s et de leurs parents (et les prendre en compte lors de prises de décision), probablement accentué par le fait d'avoir affaire à des enfants et des adolescent·e·s. 

 Le dernier chapitre, également le plus long, rédigé par Matthieu Garot et incluant des références culturelles et théoriques très diverses, parle de l'univers particulier de la rue : des individus que personne ne veut voir, parfois en grande souffrance, se donnent parfois en spectacle, que ce soit pour exprimer une colère ou pour appeler au secours. Celles et ceux qui sollicitent les intervenant·e·s (pompiers, urgences, ...) ont donc plutôt comme préoccupation de les faire disparaître, plutôt que de les aider. Les intervenant·e·s même, impuissant·e·s (des situations pareilles ne peuvent se résoudre rapidement, et les faire disparaître... c'est heureusement encore interdit!), finissent par se lasser et se renvoyer la balle, veulent à leur tour se débarrasser, inaugurant un cercle vicieux qu'il sera difficile de briser.

 Celles et ceux qui s'attendaient à un livre sur la violence du soin en général seront donc probablement frustré·e·s, malgré l'intérêt de certains apports théoriques généraux, mais la diversité des situations présentées fait précisément comprendre qu'une approche générale du sujet n'est pas nécessairement pertinente.

Le crépuscule de la raison, de Jean Maisondieu

 Dans ce livre, Jean Maisondieu développe longuement une argumentation qui propose une étiologie psychique, non pas opposée mais complémentaire (je précise parce que c’est pas toujours évident) avec l’étiologie biologique, des démences.

 L’approche purement biologique de la maladie d’Alzheimer a en effet l’inconvénient, selon l’auteur, de dispenser de chercher à comprendre l’individu, le·a propriétaire des neurones qui se détériorent. Il remarque par ailleurs que le diagnostic de maladie d’Alzheimer est plus large qu’il ne devrait l’être : les lésions qui permettraient d’officialiser le diagnostic ne sont visibles que post-mortem, les troubles cognitifs liés à la vieillesse ont de plus en plus rapidement été décrétés maladie d’Alzheimer, et aujourd’hui la définition du DSM-IV concerne des "déficits cognitifs multiples", "une altération du fonctionnement social ou professionnel"… qui ne sont pas dus à d’autres affections identifiables, définition que Maisondieu traduit par "la maladie d’Alzheimer est la maladie d’Alzheimer parce qu’elle est la maladie d’Alzheimer et qu’elle n’est rien d’autre". L’objectivité affichée que permet le modèle lésionnel a ainsi glissé vers la croyance. Un inventaire des remises en question de ce modèle anatomique est d’ailleurs fourni aux lecteur·ice·s, qui comprend entre autres l’avis d’un expert réputé (le Dr Whitehouse) qui dénonce la maladie d’Alzheimer comme un mythe lucratif (en précisant qu’il a pu le constater de près), mais cet inventaire est dans l’ensemble plutôt tempéré : d’une part l’auteur ne prétend pas que le vieillissement et la détérioration du cerveau n’ont aucun effet sur les compétences cognitives, d’autre part ce qui lui pose principalement problème dans cette approche biologique moins objective qu’elle n’en a l’air, c’est la condamnation implicite à l’incurabilité qui va avec. Cette condamnation est vue comme un "mécanisme de démobilisation". "Le message paradoxal est le suivant : "Soignez les déments, ce sont des malades, mais ne les guérissez pas, ce sont des incurables" ". Pire, cette attitude constitue une prophétie autoréalisatrice ("on n’échange plus avec un sujet malade, on écoute son discours pour retenir ce qui dans ses propos permet de confirmer l’altération des facultés", "si les médecins prévoient d’observer de la démence, là où il y a de l’angoisse, ils trouveront de la démence et rien d’autre"). C’est pour défier cette prophétie que Jean Maisondieu a créé, il y a quelques décennies, en partie en réponse aux difficultés que présentait l’accroissement de patient·e·s dément·e·s auquel l’hôpital avait du mal à faire face de façon satisfaisante, un service spécialisé sur le mot d’ordre "la démence n’existe pas". Le slogan était volontairement provocateur, et était bien sûr plus un appel à ignorer délibérément le pronostic irréversible de la démence (démarche qui rappelle la citation de Mark Twain : "Ils ne savaient pas que c’était impossible, alors ils l’ont fait") qu’une apologie du déni. On s’en doute déjà parce qu’on est longtemps après, la bonne volonté et les moyens humains et financiers ("prendre son temps coûte cher") n’ont pas suffi à révolutionner du jour au lendemain la thérapie de la maladie d’Alzheimer ("il ne suffisait pas de vouloir pour pouvoir", "s’il avait suffi de quelques sourires et de quelques aménagements pour qu’un dément sorte de sa démence, il ne serait jamais arrivé à l’hôpital", "il nous a fallu quelques "réunions institutionnelles" pour admettre cette évidence : même si la démence n’est pas incurable, elle est difficile à soigner").

 Ce sont toutefois des confrontations bien précises avec des patient·e·s qui ont permis à l’auteur une compréhension différente de la démence. Celle qui l’a, semble-t-il, le plus marqué, s’est faite avec Alice, qui est anonymisée par ce pseudo plutôt que par la première lettre de son nom de famille parce que c’est grâce à elle qu’il est "passé de l’autre côté du miroir". Trois semaines après un séjour thérapeutique à l’extérieur effectué par certain·e·s patient·e·s, dont Alice ("c’est parce qu’Alice a fait ce séjour thérapeutique que ce livre est possible"), l’équipe diffuse les diapositives du séjour. Joyeuse et agitée alors qu’elle a au quotidien une attitude plutôt indifférente, Alice s’amuse beaucoup à regarder les diapositives, et à reconnaître celles et ceux qui sont à la fois sur la toile et dans la salle de projection… jusqu’à ce que sa propre image n’apparaisse ("Elle ne s’est pas reconnue. Elle a cessé de jouer, le rire s’est éteint, et elle est repartie à son errance habituelle"). Un sens était donné à la perte cognitive : "Alice la démente n’était pas simplement détériorée, son incapacité à distinguer les visages était parfaitement sélective". Cette observation était le premier pas vers le constat que "si les déments ont effectivement des troubles des cognitions, ils n’ont pas perdu la raison pour autant". Une piste d’explication au comportement d’Alice (pourquoi un tel refus de contempler ses traits vieillis, alors même qu’ "elle n’était pas laide, ses rides, paradoxalement, rajeunissaient son visage"?) sera fournie par la rencontre avec Mme D., que l’auteur avait rencontré dans le cadre d’une expertise pour déterminer si elle pouvait ou non gérer ses biens. Accueillante et bavarde, Mme D. offre au psychiatre un discours abondant mais moyennement compréhensible ("ses propos entrelaçaient de façon peu cohérente des formules toutes faites et des fabulations grossières"). Pourtant, au moment où Maisondieu l’interroge sur sa peur de la mort, elle s’interrompt brusquement pour dire, en larmes mais très distinctement : "Depuis la mort de mon mari, je pense aux vers qui viendront me manger dans ma tombe". Entre la surprise, l’image plutôt explicite qui venait de lui être offerte, et la confrontation sans préavis à sa propre peur de la mort, on se doute que l’auteur n’a rien trouvé de transcendant à répondre sur le coup. Et, quelques secondes plus tard, "Mme D. avait séché ses larmes, retrouvé son sourire et son babillage désordonné".

 Selon l’auteur, c’est en réponse à l’aspect insupportable du vieillissement autant que de la proximité avec la mort, et au tabou qu’il entraîne, que la démence se développe. Il propose donc d’enrichir la clinique de la démence par le concept de thanatose. Il compare ainsi, dans une certaine mesure, son propre travail avec le travail de Freud sur l’hystérie : la thérapie analytique de l’hystérie n’aurait jamais pu être découverte en se concentrant sur une étiologie organique. De plus, alors que la sexualité était le tabou d’hier, elle est aujourd’hui omniprésente : c’est la mort qu’on tend à dissimuler (en partie, justement, par la valorisation de la sexualité, qui s’inscrit dans une certaine forme de jeunisme). La médecine, à force de repousser la mort, fait la fausse promesse, qu’on s’empresse de croire, de nous en dispenser. On parle même de mourir de vieillesse (en tant que médecin, Maisondieu est formel, ça n’existe pas!)… comme si la vieillesse était une maladie, donc une chose contre laquelle la médecine, là encore, peut nous protéger. Le vieillissement devient donc insupportable en soi, mais le regard de l’autre, dans une société qui refuse le vieillissement, le devient aussi. La démence est donc une forme de suicide, qui a la particularité de protéger aussi de la peur de la mort ("lorsque la vieillesse s’installe, l’alternative offerte est simple : ou se loger une balle dans la tête pour quitter une vie dont on ne veut plus, ou se brûler la cervelle d’une démence "dégénérative" pour poursuivre sans plus penser à rien une vie qui ne veut plus de vous"), et qui permet aussi aux proches de faire un deuil plus progressif que si le décès était survenu brutalement. La conséquence clinique est qu’il faut rester proche de la personne démente ("le baiser au lépreux n’est pas qu’une performance héroïque, c’est l’acte symbolique de reconnaître en tout homme un semblable"), de rester attentif à ses tentatives de communication ("le refus de donner un sens aux symptômes oblige les patients à les majorer en toute inconscience pour se faire comprendre", "il y a dans le gâtisme et l’incurie qui sollicitent les autres, des messages fortement ambigus, qu’il faut essayer d’apprendre à traduire") même si c’est compliqué à la fois techniquement ("nous n’avons guère de moyens pour mesurer l’impact de nos actions", "une discrète raideur dans le maintien, un professionnalisme exagéré des gestes : si infimes que soient ces petits signes, ils expriment silencieusement que l’autre est un déchet pour nous, même si notre sourire et notre jovialité à son égard affirment le contraire") et psychiquement (l’aide-soignant·e qui constate juste à la fin de son shift qu’un·e patient a sali ses draps sera probablement trop occupé·e à avoir des envies de meurtre pour voir ça comme l’expression d’une crainte de le·a voir partir). Le premier combat à mener est un combat contre notre angoisse collective de la mort, qui pour avoir lieu devra surmonter de nombreuses résistances, de différents ordres.

 Bien que le livre en soit maintenant à sa cinquième édition, on peut avoir quelques frustrations. Déjà, si l’auteur s’attaque très explicitement à toute approche culpabilisatrice qui s’appuierait sur son texte ("nous voulons connaître la cause, mais nous glissons très vite, même si nous nous en défendons, de la cause à la faute", "arriver à sortir du procès est précisément ce qu’autorise la notion de thanatose", "la femme de l’alcoolique, la mère du schizophrène, ont été suffisamment clouées au pilori des descriptions pour qu’il ne soit pas acceptable de les faire rejoindre par le conjoint ou l’enfant de l’alzheimerien"), ça tombe bien qu’il le fasse parce qu’il va quand même parler de "famille productrice de patients alzheimeriens" (pour l’anecdote, la famille hypercomplémentaire)! Je frémis quand je me demande quel vocabulaire aurait été utilisé si Maisondieu avait eu un autre objectif que celui de sortir du procès (surtout qu’il parle dans le même paragraphe des "familles dans lesquelles on retrouve le plus souvent des schizophrènes", dans lesquelles "c’est le désordre qui règne"). Loin de moi l’idée de m’en prendre à quelqu'un qui énonce un fait parce que le fait ne me plaît pas mais l’intérêt, pour reprendre la métaphore, d’un procès, c’est précisément que, normalement, plus l’accusation est grave, plus les preuves apportées doivent être solides. Montrer les familles du doigt, c’est ajouter de la souffrance à la souffrance, il est donc impératif que l’intérêt clinique quand on le fait soit indéniable : là, si le terme malheureux est discret au milieu des nombreuses pages constructives du livre, la justification est plus que succincte. Autre frustration : si le raisonnement sur la thanatose, longuement développé, est crédible, l’absence de données cliniques pour le conforter est criante. Quelqu’un qui a la volonté de saboter le livre pourra même le faire facilement en constatant que oui, forcément, des patient·e·s approchant la mort, même délirant·e·s et diminué·e·s cognitivement, prononceront probablement une ou deux phrases sombres au milieu d’autres propos, qu’on pourra isoler pour dire qu’iels sont en fait lucides sur la peur de la mort même si 95% du temps ça ne se voit vraiment pas, ou encore que dire que ça se passe mieux quand on traite les patient·e·s avec humanité et qu’on cherche à communiquer avec, c’est louable mais ce n’est pas non plus transcendant d’originalité. La thanatose reste pourtant une base théorique intéressante pour explorer la démence, en attendant d’autres bases théoriques non biologiques qui en effet, sauf erreur de ma part, ne sont pas légion. De plus, les interrogations sur le vieillissement concernent tout le monde, et pourront intéresser même le·a lecteur·ice non clinicien·ne.

Le travail d'équipe en institution, de Paul Fustier

 Ce livre détaille la perception que peuvent avoir les membres de l'institution de l'institution elle-même, des patient·e·s (oui, il s'agit d'institutions thérapeutiques), d'eux·elles-mêmes et de leurs collègues (en particulier les collègues qui ont un rôle différent). Une mise en perspective des idéologies post-soixantehuitistes (l'auteur évite soigneusement de dire post-soixantehuitarde : une mise en perspective, serait-ce d'une utopie, n'est pas nécessairement un jugement de valeur négatif) oriente l'ensemble de l'ouvrage.

 Une première partie concerne le mythe de la création de l'institution : les créateur·ice·s, qui savaient ce qu'iels voulaient faire le plus souvent parce qu'iels savaient parfaitement ce qu'iels ne voulaient pas faire (mouvement de l'anti-psychiatrie par exemple), sont idéalisés a posteriori pour la quantité de travail fournie, l'adversité rencontrée, leur foi, leur éthique, ... C'est cet aspect de volonté révolutionnaire qui fait que plusieurs références sont faites à mai 68, parce que sinon il faut bien admettre que le lien avec le travail en institution, là comme ça, n'est pas non plus automatique. Et cet aspect sera particulièrement important en cas de crise ("la crise produit souvent des effets de résurgence de l'utopie"). La succession des fondateur·ice·s est un exemple de crise qui sera particulièrement problématique, surtout dans les cas où l'institution en est difficilement dissociable : le·a successeur·e sera nécessairement ressenti·e par plusieurs personnes comme illégitime, et pourra être tenté de faire sur certains aspects l'inverse de celui ou celle qui l'a précédé·e pour s'affirmer (bon il va sans dire que dans le livre c'est mieux argumenté que ça!). L'illustration de la thématique d'utopie et de contre-utopie est donnée en reprenant des articles de presse à un moment où une institution novatrice (La Belle Etoile, où des patient·e·s en difficultés psychique avaient beaucoup de liberté au quotidien et partageaient le lieu de vie avec infirmier·ère·s et médecins, tout le monde se tutoyant et s'appelant par son prénom) était menacée : les articles de presse prennent la défense de La Belle Etoile précisément sur ses aspects utopiques (dévouement des soignant·e·s, bien-être des patient·e·s qui se sentent plus pensionnaires que patient·e·s, horizontalité, convivialité, ...) tout en admettant que tout n'est pas non plus rose, face aux arguments anti-utopiques, bureaucratiques, des opposant·e·s (médecins de l'hôpital psychiatrique dont la structure dépend, CGT, ...) tels que la sécurité insuffisante, le flou entre patient·e et pensionnaire (pour un médecin, soit on est malade donc à l'hôpital, soit on est pas malade donc chez soi), la frontière trop poreuse entre vie personnelle et vie professionnelle des employé·e·s, la logique comptable (une journée à La Belle Etoile est moins chère qu'un journée en hôpital psychiatrique mais d'une part les coûts vont augmenter et d'autre part ce n'est pas de la vraie thérapie donc ça ne compte pas, ...), ... On peut être un peu perplexe en pensant que les éléments d'idéalisation et d'anti-idéalisation que l'auteur·ice remet précisément en question sont probablement loin d'être systématiques (une institution n'est pas nécessairement créée sur une utopie, et on peut même imaginer, soyons fou·lle·s, une institution qui a l'ambition de faire du chiffre justement en axant sa spécificité sur le bien-être des patient·e·s au service de l'efficacité des soins), donc en ayant l'impression que le mythe révélé est lui-même un mythe, mais c'est une grille de lecture qui reste intéressante. Elle permet par exemple de comprendre comment un·e professionnel·le (dans le domaine du soin ou pas, d'ailleurs) préfère, selon l'image qu'iel a de l'institution, s'affirmer dans ce qu'iel est officiellement (identité professionnelle a priori : poste, statut et éventuels privilèges qui vont avec -bureau personnel, voiture de fonction, ...- qui donc prendront davantage d'importance) plutôt que dans ce qu'iel fait (identité professionnelle a posteriori), ce qui peut aussi être un moyen de tempérer une crise ("la bureaucratisation est tout à la fois un signifiant de la crise et une solution institutionnelle à celle-ci").

 Celles et ceux qui ont lu mes résumés de livres de psychologie sociale savent bien (ou alors qu'iels prennent la peine de le dire, que j'aille me taper la tête contre un mur une heure ou deux) que la cause et/ou la conséquence de la discrimination, c'est de considérer l'autre comme moins humain que soi-même, ce qui peut être volontaire ou involontaire. Le danger est présent dans une relation entre soignant·e et soigné·e, et augmente radicalement selon les compétences cognitives des patient·e·s (le risque est plus grand si on s'occupe d'handicapé·e·s mentaux·ales que si on s'occupe de personnes souffrant de phobie sociale). De plus, il n'est pas écarté même quand l'asymétrie est précisément un des interdits de l'institution : prendre l'habitude d'utiliser le terme d'adulte handicapé·e pour lutter contre un réflexe d'infantilisation, c'est aussi rappeler que le terme d' "adulte" ne va pas de soi ("Eprouver le besoin de dire à l'adulte qu'il l'est, c'est tout à la fois nier et dévoiler que la représentation n'est pas stabilisée et que l'enfant surgit derrière l'adulte dans les représentations que l'on a du handicapé mental"). On tend en effet à se représenter spontanément comme un enfant "un adulte à qui il manquerait quelque chose" ("Si je sens avoir affaire à un adulte dans un lien existentiel spontané, alors j'aurais du mal à garder vivante la représentation du handicap. Mais surtout, et beaucoup plus fréquemment, si je sens que j'ai affaire à un handicapé mental, alors l'adulte sera gommé de ma représentation"). En ce qui concerne les patient·e·s aux troubles cognitifs encore plus importants, le·a soignant·e peut même avoir du mal à se les représenter comme des êtres humains. Paul Fustier propose alors une distinction entre Golem (créature mythique faite d'argile à laquelle un magicien donne puis enlève la vie -on en trouve aussi dans Donjons et Dragons ou dans Heroes of Might and Magic mais ça l'auteur n'en parle pas trop- ) et extra-terrestre ("Autant l'extra-terrestre pourra être la figure convoquée lorsqu'il y a rencontre avec une pathologie bizarre, parfois spectaculaire, quand on soupçonne qu'il y a bien du sens, mais qu'il ne nous est pas accessible, qu'il relève d'un autre univers de pensée... autant la figure du Golem sera présente dans les pathologies déficitaires graves propres à évoquer l'homme sans esprit, une matière à l'état brut"). Bon, je rappelle que les représentations décrites sont involontaires, voire inconscientes : à aucun moment l'auteur ne dit qu'un·e soignant·e s'amuse avec complaisance à cataloguer son ou sa patient·e comme enfant, extra-terrestre, Golem ou hobbit pour avoir un sujet de conversation devant la machine à café. Enfin, dans le cas où l'institution a effectivement pour objet de s'occuper d'enfants (enfants placés, principalement), la représentation des parents n'est pas non plus sans poser problème, les parents comme les éducateur·ice·s sont grandement tenté·e·s de diminuer la légitimité de l'autre pour justifier la leur. Un chapitre concerne également les moyens du personnel pour faire face à la violence dans les institutions les plus concernées ("certaines institutions subissent une telle violence de la part des personnes qu'elles accueillent, qu'elles semblent totalement organisées à partir de celle-ci", "En situation de violence une équipe n'est pas là pour aider à comprendre, elle est là pour faire corps, elle doit avant tout être "incassable" "). Une différence est faite en particulier, en se basant sur le travail de Jean Bergeret, entre la violence fondamentale (qui ne cible personne directement, "dans une situation qu'il ressent comme porteuse d'une extrême dangerosité, l'individu cherche à se préserver, à se maintenir vivant, et non pas à nuire à un objet extérieur clairement différencié") et "des situations dont le moteur est l'agressivité".

 La troisième partie concernera les liens au sein de l'équipe elle-même. Une idée qui revient plusieurs fois est qu'un cadre trop souple ne permet en fait pas grand chose : "il y a une intention meurtrière dans une approbation constante et non critique, qui nie que le travail de l'autre ait une importance suffisante pour être garantie par une instance se prononçant sur son intérêt". Un exemple très parlant est donné : une infirmière passionnée par la photo crée un atelier photo duquel elle attend beaucoup, y compris sur le plan thérapeutique. L'équipe accepte, sauf que l'atelier photo n'a en fait jamais lieu : on donne toujours à l'infirmière quelque chose de plus urgent à faire, ce qu'elle finit par très mal prendre. La même indifférence qui a permis à l'infirmière de planifier son activité sans avoir à plaider pour son intérêt fait qu'elle ne peut finalement jamais l'organiser, qu'aucun effort n'est fait pour fournir l'espace (plage horaire, disponibilité, ...) nécessaire. La délimitation des statuts sera aussi longuement évoquée. Là encore un exemple éloquent est fourni : une discussion qui ne devrait pas avoir une grande importance et qui est d'ailleurs amenée avec le sourire (faut-il autoriser tel·le patient·e à continuer à utiliser le court de tennis de l'hôpital) tournera à l'épreuve de fidélité, entre autres, des médecins envers les infirmier·ère·s ou à l'autonomie qu'on peut permettre aux patient·e·s. Un infirmier s'indignera ainsi que le patient ait déjà joué au tennis avec des médecins (et sous-entendra que c'est peut-être pour ça qu'il se croit tout permis avec les infirmier·ère·s), le médecin le rassurera en disant qu'à eux aussi, il leur tape doucement sur le système, la question sera posée de savoir si à l'origine les installations de loisirs sont destinées aux soignant·e·s ou aux patient·e·s, un médecin affirmera qu'on est à l'hôpital pour se faire soigner et non pour s'amuser (oh que je l'adore cet argument! on est donc bien d'accord pour dire que, comme la nourriture est faite pour apporter des nutriments, il faut penser à balancer une poignée de sable dans chaque assiette pour ne surtout pas se laisser distraire par le goût des éléments qui risquerait sinon de provoquer un plaisir tout accidentel), que la "tenissothérapie" n'existe pas et que de toutes façons aucune activité ne devrait avoir lieu sans au moins un accord de l'équipe soignante. Les enjeux de pouvoir dépassent donc largement la question pratique de la disponibilité d'un local.

 Le livre est court et clair (même si quelqu'un qui maîtrise les nombreuses références culturelles et théoriques en profitera, je pense, encore plus) et l'approche est originale et, je pense, salutaire : ça peut probablement éviter de se noyer dans un verre d'eau dans certaines situations en permettant de prendre du recul.

Psychopathologie du sujet âgé, de Gilbert Ferrey et Gérard Le Gouès

 Si une partie considérable du livre est consacrée, comme l’indique son titre, à la psychopathologie, de nombreux autres aspects du vieillissement sont traités. Dans les différentes solutions face à la dépendance, par exemple, les auteurs évoquent l’option du maintien à domicile avec aide tout en déplorant le manque de formation des auxiliaires de vie.

 Le livre a aussi le mérite de consacrer une part importante aux problèmes somatiques, qui, personne ne le niera, augmentent avec l’âge et qui, on s’en doute, ont un impact sur le psychisme. Dans la partie consacrée au traitement médicamenteux, il est d’ailleurs recommandé de ne jamais prendre à la légère les plaintes qui concernent des douleurs, même quand les douleurs résistent aux traitements antalgiques comme aux placebo, et même quand les proches relativisent la plainte (la piste d’une dépression, par exemple, peut être à explorer).

  Les spécificités de la structure psychique de la personne âgée, du point de vue psychanalytique, sont aussi largement commentées : l’investissement de la vie, le transfert, ne se font pas selon les mêmes critères quand la fin de vie approche, et c’est à prendre en compte dans une éventuelle cure analytique (qui sera aussi différente selon que le·a patient·e a  déjà été analysé·e ou non). Le concept de psycholyse est proposé pour "tenter de rendre compte du déclin du psychisme, selon des critères uniquement psycho-pathologiques", et proposer des modalités d’échange thérapeutique avec le sujet dément qui s’appuieront principalement sur l’analyse du contre-transfert.

Je l’ai déjà évoqué indirectement : en plus de la partie strictement psychopathologique, les approches thérapeutiques sont évoquées, avec un chapitre par méthodologie, et incluent les TCC, ce qui est plutôt une bonne nouvelle (et comme les auteurs, qui ont oublié d’être dogmatiques, ne sont pas pour autant experts, le chapitre sur les TCC est rédigé par B. Rivière, qui a des connaissances en TCC mais, semble-t-il, pas de prénom). Les autres approches sont l’approche analytique (comment ça je l’ai déjà dit?), la psycho-sociothérapie institutionnelle (si si...), et, de loin le plus long, les thérapeutiques biologiques (ils auraient pu juste dire "les médicaments" mais c’est quand même moins classe). Ce dernier chapitre est intéressant à lire même quand on n’est pas médecin, d’une part parce qu’il parle aussi de l’alliance thérapeutique et de l’enjeu des prescriptions (les traitements temporaires à privilégier qui peuvent vite devenir permanents si le·a prescripteur·ice n’est pas vigilant·e, le risque d’envoyer un message qui manque de clarté dans le cas pas si exceptionnel où le médecin critique une molécule tout en continuant de la prescrire pour répondre à une demande supposée du ou de la patient·e, …), et d’autre part parce que des éléments de psychopathologie supplémentaires sont donnés. En ce qui concerne le chapitre sur la psycho-sociothérapie institutionnelle, vous n’apprendrez pas grand-chose, contrairement à ce qu’on pourrait croire, sur la thérapie systémique (même si, comme moi, vous n’y connaissez absolument rien), mais plusieurs problématiques pertinentes sont soulevées sur les maisons de retraite (installations "qui rassurent les visiteurs mais ne sont pas investies de fait par les personnes âgées, grands parcs, pièces d’eau, salons immenses et majestueux, chambres seules avec télévision mais isolées et ennuyeuses au fond de longs couloirs", équilibre nécessaire entre confort et sécurité –des sorties pas assez sécurisées peuvent être un prétexte pour refuser des sujets trop désorientés pour cause de risque de fugue, tout en invoquant la préservation des libertés individuelles, mais il n’est bien entendu pas question non plus que la résidence évoque l’univers carcéral-, réalité du "choc visuel, parfois auditif et souvent olfactif" des visiteur·se·s qui peut rendre particulièrement réticent au placement qui ne doit pas faire oublier que les conséquences de la vieillesse sont une réalité et qu’un établissement qui consacrerait une grande énergie à les dissimuler au détriment d’autres services serait plutôt suspect, la grande disponibilité demandée au personnel qui s’expose de fait à avoir des comportements de paternalisme ou de lassitude face à des demandes parfois répétitives et pas toujours compréhensibles, …) : ce chapitre court et clair gagnerait à être lu par les familles à la recherche d’un établissement.

Le livre est extrêmement proche du livre de Pierre Charazac sur la clinique des personnes âgées, mais là où une structure moins rigide est justifiée, dans le livre de Charazac, par un message régulièrement rappelé (quel que soit le symptôme ou la plainte initiaux, la personne est à considérer dans son ensemble –entourage, troubles passés, contexte de l’éventuel placement, … - pour augmenter les chances d’agir de façon pertinente), certaines particularités sont moins évidentes à comprendre dans ce livre là : pourquoi le diagnostic différentiel entre les différents types de dépression est-il traité dans le chapitre sur les thérapeutiques biologiques plutôt que dans le chapitre général sur la dépression? Pourquoi l’appareil psychique de la personne âgée (au sens psychanalytique) et les thérapies analytiques sont-elles dans des chapitres séparés? La tentation d’éventuellement utiliser le livre, à la structure apparemment claire, comme un dictionnaire (enfin, pour les rares personnes qui ne se sentent pas d’apprendre les 400 pages par cœur) pour faire face à certaines situations rencontrées risque de faire passer, du fait de ces particularités, à côté d’informations importantes. Plus anecdotique : le livre est destiné, c’est écrit derrière, aux psychologues clinicien·ne·s, aux psychiatres et aux médecins généralistes, donc si le vocabulaire est parfois spécialisé, le livre ne contient pas de lexique. Ce sera au lecteur de se souvenir que LCR n’a rien à voir avec Olivier Besancenot (enfin, pas plus qu’avec quelqu’un d’autre, je ne voudrais pas non plus l’insulter gratuitement) mais veut dire liquide céphalo-rachidien, ou encore,  comme moi, de découvrir avec émotion sur le dictionnaire d’anatomie que je consulte régulièrement wikipédia qu’en fait xérostomie ça veut juste dire sécheresse de la bouche (celui-là il faudra absolument que je le case dans une conversation!).

Un livre donc qui est enrichissant à lire et bien pratique à avoir sous la main, mais qui pourrait être encore plus pratique.