L'aide-mémoire de psychogériatrie en 24 notions, de Pierre Charazac

 Pierre Charazac, psychiatre et psychanalyste SPP (aidé, pour la partie sur le vieillissement cognitif, de M.-C. Gély-Nargeot et S. Raffard), fournit avec ce livre un guide clinique du vieillissement assez conséquent.

 En fait, s'il s'agit bien d'un livre sur la clinique du vieillissement, et que la personne âgée est au centre, elle est loin d'être seule concernée : dépendante ou non, une personnage âgée n'est pas coupée du monde, elle vit avec éventuellement un·e conjoint·e, une famille, un·e aidant, des aides-soignant·e·s (à domicile ou en institution), et l'auteur fait plus que clairement comprendre qu'il est essentiel d'être attentif à l'entourage ("en psychogériatrie, il est rare que le projet soit seulement individuel, pour la raison que le patient vit dans un milieu qui interagit avec lui", "l'effet de la plainte sur l'entourage fait partie de sa sémiologie", ...). Les enjeux et les risques des différentes relations sont d'ailleurs largement détaillées. En plus des personnes, les lieux ont également une grande importance : entrer en cantou ou en Ehpad, ou a fortiori à l'hôpital ("événement redouté qui constitue parfois un mode d'entrée brutal dans la vieillesse, par exemple pour une intervention sur une fracture du col du fémur"), quitter le domicile ou même y retourner, ce n'est pas anodin... et changer de chambre à l'intérieur de l'Ehpad non plus, l'imposer arbitrairement peut constituer une forme de maltraitance. Le milieu, c'est aussi un contexte économique, et même s'il ne faut pas non plus en faire l'unique enjeu ("Un certain discours tend à réduire le soin aux moyens, c'est à dire au personnel et à sa qualification, en en faisant un idéal réservé à une élite hospitalière. Il est indéniable qu'une prise en charge correcte nécessite un minimum de moyens médicaux mais en Ehpad, elle dépend aussi de la façon dont le directeur, le médecin coordonnateur et le cadre de santé assument les problèmes institutionnels et éthiques soulevées par la fonction soignante de l'équipe, y compris dans la façon dont cette dernière vit la confrontation à ses limites"), le sujet est loin d'être éludé ("la notion de vulnérabilité mise au point par les gériatres a des implications économiques majeures"). L'auteur explique par exemple que, pour des raisons très différentes, il est impensable de laisser la seule responsabilité de la dépendance (qui "n'est pas une maladie et elle ne se traite pas", "pour l'homme âge comme pour le nourrisson, la dépendance désigne un état évolutif") aux familles en Chine (parce qu'avec la politique de l'enfant unique beaucoup se retrouveraient avec quatre personnes dépendantes à charge) ou en France (les familles sont particulièrement flexibles -familles recomposées, ...-, la répartition des responsabilités n'est pas nécessairement limpide), et semble aussi parfois regretter entre les lignes que l'Etat ne prenne pas son rôle plus à cœur ("la suppression de la mission originelle de l'hôpital d'accueillir et d'héberger les personnes dont l'âge et les infirmités réclamaient un asile, n'a pas cessé de s'affirmer"). 

 La psychanalyse (kleinienne et winnicottienne) est l'outil de compréhension du psychisme privilégié dans le livre, "car elle offre la mise en place la plus complète du fonctionnement psychique normal et pathologique" (et aussi, peut-être, parce que l'auteur est psychanalyste). Malgré des rappels et un glossaire, des connaissances en psychanalyse (de préférence meilleures que les miennes) seront donc bienvenues pour comprendre certains passages, mais ce serait bien dommage de se priver de l'ensemble du livre pour cette raison. En ce qui concerne l'interprétation des différentes plaintes et souffrances, par exemple, on se rend vite compte qu'il vaut mieux être Sherlock Holmes que Sigmund Freud (les exemples choisis ne sont pas à comprendre comme une incitation au tabagisme). Une personne se plaint de son manque de mémoire? Les tests vont probablement la contredire, si sincère soit-elle, mais la souffrance a de fortes chances d'être réelle (déjà parce que la sensation de perdre la mémoire n'est pas des plus tranquillisantes!). Reste à déterminer si c'est un signe d'anxiété, de dépression, de stress, une perte qui concerne en fait les performances attentionnelles, ... Un·e résident d'Ehpad refuse de sortir de sa chambre? Avant de crier au caprice, on peut se demander s'il s'agit d'une mésentente avec un·e autre résident·e ou un·e soignant·e, une phobie, une difficulté à accepter ce nouveau domicile, la peur de chuter, ... Des accès d'agressivité peuvent simplement venir d'une douleur, un mutisme d'une inhibition (crainte de moquerie ou d'impatience des interlocuteur·ice·s) à cause de difficultés d'élocution (l'auteur déplore qu'alors que les séances d'orthophonie sont un tel enjeu pour les enfants, on les sollicite peu pour les personnes âgées alors que ça peut être essentiel). Si l'auteur ne transige à aucun moment avec le respect de la personne âgée, cela ne passe pas seulement par d'éventuelles injonctions à l'humanisme mais aussi par un aspect pratique : la communication, l'attention, l'échange, avec les moyens disponibles, sont indispensables ne serait-ce que pour comprendre ce qui ne va pas chez une personne qui n'a pas nécessairement tous les moyens pour s'exprimer ("le clinicien doit se mettre à l'écoute de ses réactions, y compris de celles qui lui paraissent le plus déraisonnables ou contraires à sa déontologie", "chez le même sujet, en fonction des circonstances et du milieu, un cri, une déambulation ou une conduite plus complexe prendront des significations différentes").

Il y a quand même un reproche qu'on peut faire au livre, c'est la grande abondance de coquilles (des mots et des lettres manquent ou sont en trop, des signes de ponctuation apparaissent intempestivement, ...), c'est encore pire que sur ce blog, c'est dire! Ce serait sympa de la part de l'éditeur de faire un nouveau tirage après que quelqu'un ait pris la peine de relire. Mais la plus grande frustration, alors qu'il y a une grande quantité d'informations dont chaque paragraphe paraît très important, c'est de ne pas disposer en lisant cet aide-mémoire d'un autre type d'aide-mémoire, genre une cure de magnésium ou une carte SD qui s'intégrerait à l'hippocampe (la partie du cerveau, pas le genre de poisson qui a une tête d'extra-terrestre).

Client-Centered Therapy, de Carl Rogers

 Carl Rogers revient, environ 10  ans après la publication de La relation d'aide et la psychothérapie, sur l'approche non-directive.

 Le livre s'ouvre sur une magnifique intro sur la limite des apports théoriques pour l'enseignement de la psychothérapie ("le privilège de participer à l'accouchement d'une nouvelle personnalité"), en particulier de la psychothérapie centrée sur le client. La pire crainte de Rogers est que la mise en concepts et en mots des expériences thérapeutiques "souffre la dégradation ultime de devenir un "savoir académique" - où les mots sans vie d'un auteur sont disséqués et versés dans les esprits d'étudiants passifs, pour que les vivants transmettent des parties mortes et disséquées de ce qui fût des pensées et expériences ressenties, sans même se rendre compte qu'elles ont été vivantes-" Si la théorie, bien entendu, est indispensable ("même si la science ne fait pas le thérapeute, elle aide à la thérapie"), la thérapie non-directive implique des attitudes, une façon d'être particulière ("la thérapie est l'essence de la vie, et c'est comme ça qu'elle doit être comprise"), et ce n'est pas forcément la voie recommandée pour tou·te·s les thérapeutes : faire confiance aux client·e·s, accepter profondément tous ses sentiments, ça ne peut pas s'enfermer dans des concepts (même si, précisément, les auteur·ice·s du livre ont "essayé de fabriquer des concepts qui contiendraient leur expérience"). Pour montrer qu'il est difficile de tricher, Rogers donne l'exemple du langage non-verbal. A un client qui explique à quel point la tendance de sa mère à le critiquer constamment l'énerve de façon épidermique et incontrôlable, la relance adaptée serait "Vous lui en voulez à cause de son attitude critique", ou, plus élaboré, "Si je vous comprends bien, vous lui en voulez beaucoup pour son attitude critique. C'est bien ça?". Sauf que pas mal d'étudiant·e·s utilisent cette (bonne) relance sur le même ton que s'iels disaient "vous avez la rougeole" ou "vous êtes assis sur mon chapeau" (les exemples sont de Rogers!). Bizarrement, même si techniquement la relance est adéquate, elle ne produit alors pas l'effet escompté.

 Dans une première partie, il développe ensuite ce qui était dit dans l'ouvrage précédent, revenant sur certains points (il qualifie par exemple la liste d'indications qu'il donnait alors pour démarrer une thérapie non directive de "less than helpful", ce qu'on pourrait traduire en ne gardant certes pas le niveau de langue mais en retranscrivant bien l'esprit par "c'est du caca"), présentant l'état de la recherche sur le sujet depuis cette publication, ou répondant aux questions que peut se poser le·a thérapeute. Je pense que cette partie bénéficiera bien plus à quelqu'un qui a déjà une certaine expérience de la thérapie non-directive. Il conclut sur trois questions souvent posées par d'autres thérapeutes qui voudraient intégrer l'approche centrée sur la personne à leur pratique ("Comment le transfert est-il géré?", "Comment la thérapie prend-elle en compte le diagnostic?" et "Dans quelles situations la thérapie centrée sur la personne est elle justifiée?") et dont les réponses, si elles ne sont pas développées (respectivement "On s'en fout", "Il n'y en a pas besoin" et "A priori c'est justifié dans toutes les situations") risquent de laisser perplexe quant au niveau intellectuel de l'interlocuteur·ice, et donc à l'intérêt de cette approche. En fait, les thérapeutes n'ont bien entendu pas de bouclier magique contre les effets de transfert (des exemples sont donnés, en particulier de transfert hostile), mais ils sont traités comme les autres émotions, c'est à dire restitués et acceptés, ce qui permet aux client·e·s de se rendre compte que ces sensations lui appartiennent, ne viennent que de lui ou d'elle. En ce qui concerne le diagnostic, ou les indications, dans la mesure où la thérapie non-directive aboutit plutôt à un changement général de la personnalité que le·a client·e effectue à son rythme qu'à la disparition d'un symptôme spécifique, ce ne sont en effet pas des préoccupations capitales.

 Suit la présentation de plusieurs domaines plus ou moins annexes, rédigés par des auteur·ice·s différent·e·s, dans lesquels l'approche non-directive a un intérêt.

 Elaine Dorfman parlera en détails de la "play therapy" (thérapie avec des jeux) non-directive, adressée aux enfants : le principe est le même que pour les adultes, sauf que l'enfant ne parle pas nécessairement, il peut à la place utiliser les différents jeux disponibles (rocking-chair, pâte à modeler, peinture, ...). Le temps de la séance appartient à l'enfant. Il y a bien entendu un cadre à faire respecter (par exemple, au hasard, ne pas ruiner la salle, ni taper sur le·a thérapeute, ni même uriner dessus). Les règles doivent être justifiées lorsque l'enfant le demande, et doivent être assumées par le·a thérapeute ("c'est la méchante école qui prête la salle qui m'oblige à rendre les murs dans la même couleur que je les ai récupérés" sera moins efficace que "je ne t'autorise pas à utiliser la peinture sur les murs, car je ne peux pas me permettre de nettoyer la salle après chaque séance"). Les colères des enfants, peut-être plus fréquentes, doivent être traitées de la même façon que celles des adultes. Les règles à respecter dépendent aussi de la sensibilité des thérapeutes : iels ne pourront pas travailler correctement s'iels se forcent à supporter quelque chose qui va au delà de leurs limites de tolérance. Dans certains cas, les séances donneront l'impression d'être une perte de temps (enfant qui passe ses séances assis à ne rien dire, éventuellement à regarder par la fenêtre) alors qu'elles seront extrêmement profitables (retours positifs de l'extérieur, voire de l'enfant -dans un exemple, le client ne comprend absolument pas pourquoi la thérapeute lui propose d'arrêter les séances- ). Si les enfants peuvent faire preuve d'une capacité d'introspection subtile et surprenante, ça doit avoir lieu, comme pour les adultes, à leur rythme, les interprétations doivent venir d'eux même quand la métaphore paraît transparente (par exemple, un client qui "opère" une saucisse en pâte à modeler alors qu'il est lui-même très angoissé par une opération qu'il va subir).

 Nicholas Hobbs prendra le relais avec la psychothérapie centrée sur le groupe. L'intérêt peut être la préférence de certain·e·s client·e·s (plus à l'aise avec d'autres personnes que seul·e·s avec un·e thérapeute), ou encore l'argument économique (ça fait plus de client·e·s par thérapeute, ce qui peut être bien pratique quand on manque de thérapeutes). Le·a thérapeute ne prend la parole que lorsque les client·e·s semblent le souhaiter, ou pour recadrer quand un·e interlocuteur·ice en juge trop un·e autre dans ses propos (ce qui, semble-t-il, n'arrive pas si souvent). La méthode semble efficace, même s'il faut parfois plusieurs séances pour que certain·e·s prennent la parole (mais un·e client·e silencieux·se n'est pas nécessairement un·e client·e inactif·ve). Les client·e·s qui en profitent le plus sont ceux·elles qui adoptent au plus près l'attitude de thérapeute non-directif·ve.

 Thomas Gordon décrira ensuite le management centré sur le groupe : dans ce cas de figure, "le leader le plus efficace est celui qui créera les conditions dans lesquelles il pourra en fait perdre son leadership". "Le leader centré sur le groupe croit à la valeur des membres du groupe et les respecte en tant qu'individus différents de lui". Contrairement aux dirigeant·e·s dans leur acceptation classique, iel ne prend pas de décision mais aide les autres à prendre les décisions ensemble, en ayant une attitude chaleureuse, en acceptant et en reformulant toutes les suggestions et en les remettant en perspective avec l'objectif... Dans ce cas de figure, c'est donc le·a leader qui a le moins de pouvoir, une sincérité dans la démarche est donc nécessaire (contrairement à l'exemple donné d'un·e dirigeant·e qui a une attitude de pote pour mieux se faire accepter, mais qui continue de détenir le pouvoir et y tient).

 Un certain Carl Rogers parle ensuite de l'enseignement centré sur le client. Ces principes rappellent ceux, en tout cas comme Franck Lepage les résume ici (oui, ça vous fait une belle jambe, un lien vidéo de 3 heures sans qu'il soit précisé à quelle minute il est fait référence, mais je suis paresseux ET en retard), du Centre universitaire de Vincennes, ancêtre de... Paris VIII! Rogers a expérimenté, en tant qu'enseignant, l'enseignement directif et non-directif, et peut donc parler des deux. Il précise régulièrement que ça change radicalement de l'enseignement traditionnel (déjà, imaginez, l'évaluation, même l'évaluation finale, est faite par les élèves! -sur ce point particulier, je peux vous confirmer de façon très sûre que Paris VIII ne le fait plus-). Les élèves décident de l'évaluation donc (qui n'est en fait pas forcément une auto-évaluation, mais les modalités d'évaluation sont décidées par les élèves), mais aussi du contenu et de la forme du cours : les élèves sont donc généralement les premier·ère·s à être pris·es au dépourvu, et passent généralement un temps certain à protester avant de commencer à prendre des décisions. Une fois mise en place, cette façon de faire a un certain nombre d'avantages (Rogers précise que même un cours magistral donné sur décision des élèves n'a rien à voir avec un cours magistral classique) : des élèves disent ainsi s'être beaucoup plus impliqué·e·s dans le travail complémentaire, et un·e élève qui au contraire ne s'est pas impliqué dit que c'est peut-être un mal pour un bien, son manque d'implication étant peut-être une preuve que l'orientation qu'iel avait choisie n'était pas nécessairement celle qui lui convenait le mieux.

 Enfin, Rogers parle de la formation des psychothérapeutes, en présentant la façon de faire initiale (les étudiant·e·s, déjà expérimenté·e·s, étaient encouragé·e·s à se documenter le plus possible et effectuaient parallèlement des thérapies : le groupe et l'enseignant·e revenaient sur ces thérapies en listant ce qui allait et ce qui n'allait pas... selon Rogers, les étudiant·e·s qui ont progressé l'ont fait malgré la formation) et différentes procédures utilisées maintenant. Là encore, les formations s'adressent à des thérapeutes expérimenté·e·s. Iels ont la possibilité d'exercer pendant la formation, d'être eux-mêmes patient·e·s, et les discussions informelles, particulièrement précieuses semble-t-il, sont encouragées (en logeant les élèves ensemble, ou au moment des repas en les plaçant par petits groupes, ...). Rogers précise que les procédures changent régulièrement, au fur et à mesure des apports de l'expérience.

 Les différentes sous-parties peuvent être lues séparément, mais l'ensemble du livre est probablement plus clair si on a déjà lu La relation d'aide et la psychothérapie. Je regrette quand même, et à vrai dire je ne comprends pas, que le livre ne soit pas traduit en français (c'est Rogers quand même, nom d'une inflation, et en plus il étend son approche originale à plusieurs domaines d'une façon qui est loin d'être fantaisiste).

C'est re-re-re-re-reparti!

  Me revoilà dans ma résidence secondaire (l'hôtel Campanile de Saint-Denis... enfin, une chambre de l'hôtel Campanile de Saint-Denis) pour la session de rattrapage de l'an de grâce 2014. Vu comme la session de juin s'est passée, il y avait pas mal à rattraper, et peu de temps pour ce faire (c'est pas juste de faire passer les 3ème année en premier, surtout quand je suis en 3ème année et sans réponse à attendre pour l'admission en Master).

 Mais bon, je râle, je râle, et j'oublie de révéler qu'entre juin et septembre a eu lieu non pas une révolte, mais une révolution : je me suis décidé à faire des fiches! Je n'en avais jamais fait parce que j'étais constamment en retard, que quand ça m'arrivait je ne les relisais pas d'une part parce qu'elles étaient moches (parce que je suis gaucher, c'est la faute de la menace du stéréotype tout ça... vilaine menace du stéréotype!) et d'autre part (et surtout) parce que j'avais peur d'oublier des trucs importants, qui se trouveraient justement être l'objet du partiel si ça se trouve. En fait, si ces inconvénients sont incontestables (je confirme, les fiches que j'ai eu le temps de faire sont très moches), ça a quand même pas mal d'avantages. Déjà, reformuler le cours force à une lecture attentive, et à clarifier ce qu'on a pas compris, plutôt que de passer au paragraphe suivant, ensuite le cours, c'est impossible de le relire la veille du partiel, contrairement aux fiches, et puis même quand on manque de temps, pendant qu'on sélectionne les infos pertinentes et qu'on les réécrit, on apprend le cours, peut-être même plus que juste en le lisant (et aussi, pendant qu'on écrit on a les mains prises, donc moins tentées de taper sur le clavier pour répondre à l'appel insistant de twitter ou youtube). Enfin bref, l'entreprise est plus rentable que de passer des heures à regarder le cours droit dans les yeux, serait-ce avec une grande intensité, genre "cette ville est trop petite pour nous deux" avec une musique d'Ennio Morricone en fond sonore. Oui, il m'a fallu 5 ans d'IED pour comprendre ça, c'est peut-être une bonne chose que j'aie raté le concours de professeur des écoles. A ma décharge, je viens de cursus où apprendre par cœur n'avait pas une grande utilité (bac L, puis fac d'anglais, puis, donc, concours de professeur des écoles), ce qui a forcément eu une influence sur ma façon de travailler (oui, bon, d'accord, de ne pas travailler aussi).

 Bon, je dis que c'est une révolution, mais c'est plus un souhait qu'un constat, parce que si vu mes notes depuis mon inscription en psycho la révolution est une nécessité, il faudrait des partiels pour le confirmer, et surtout des partiels que j'ai eu le temps de préparer, en n'ayant pas l'initiative révolutionnaire en plein milieu mais avant de commencer. Cette session, c'est comme les autres, j'y vais avec l'ambition optimiste de limiter les dégâts.

 Au niveau des résumés de livres comme pour les révisions, j'ai eu moyennement le temps cet été. Comme le stage si durement obtenu démarre début octobre et que j'ai pas mal de livres à lire pour l'occasion, il va vraiment falloir que je trace, donc les mises à jour devraient être plus fréquentes à partir de mi-septembre (ou alors je suis dans la m...).

 Sur ce, bonne chance et bon courage aux étudiant·e·s de l'IED qui passent aussi cette session de rattrapage, yes we can, on y croit, tout vient à point à qui sait attendre le bout du rouleau, tout ça tout ça, et surtout les vacances approchent \o/ \o/ \o/