Schizophrènes au XXème siècle. Des effets secondaires de l’histoire, d’Hervé Guillemain

Sans négliger dans la moindre mesure la gravité des symptômes eux-mêmes, la schizophrénie se caractérise aussi par une image sociale négative : le diagnostic, le mot lui-même est stigmatisant, comme en témoignent certain.e.s patient.e.s, au point que des psychiatres sont parfois réticent.e.s à le communiquer. La démarche entreprise de retracer son histoire au long du XXème siècle, soit le siècle de sa naissance, couvre donc de nombreux enjeux : scientifique (quelle est l’origine de ce diagnostic?), politique (comment ces personnes dépendantes ont-elles été prises en charge par les différentes institutions), médical (historique des traitements proposés et de leur succès), … L’auteur revendique une méthodologie originale, partant des archives de dossiers de patient.e.s, pour raconter avant tout leur histoire.

 Le premier enjeu de la création de ce diagnostic (initialement appelé démence précoce) était institutionnel : il annonçait, implicitement, un pronostic de chronicité. Nommer les patient.e.s de cette façon, c’était conclure, à partir des symptômes observés, que l’hospitalisation allait durer toute la vie. Le terme a commencé à se démocratiser dans la pratique médicale au cours des années 1930. Les questionnements autour des spécificités de cette pathologie consistent pour certain.e.s à la différencier des diverses formes de mélancolie, pour d’autres à rechercher une continuité par la comparaison avec d’autres, semblables, observées dans le passé (hystérie, possession, … l’auteur est sceptique quant à cette démarche). En regardant les dossiers de l’époque, c’est pourtant la déviance par rapport à la norme qui semble être dans un premier temps un critère d’internement : délinquants, hommes pas assez virils ou femmes pas assez féminines ("d’une façon générale, on peut dire en effet qu’une femme qui néglige sa coiffure est très arriérée d’un point de vue mental", peuvent lire les étudiants en psychiatrie dans un manuel de 1929)...  Si la tendance s’inversera vers la fin des années 50, ce sont par ailleurs surtout des femmes qui vont être dans un premier temps concernées. L’auteur a observé que les domestiques et, à une époque où les conditions de travail dans la profession se dégradaient, les sténodactylo, étaient surreprésentées. Si le déracinement, la perte de perspective après un espoir d’ascension sociale, sont suspectés, on peut s’étonner que la piste des violences sexuelles et ses effets traumatiques bien réels ne soit pas explorée (en dehors de l’évocation, dans un témoignage, du harcèlement sexuel qui faisait presque partie de la profession de dactylo), pour ces personnes particulièrement exposées (profession féminine plutôt solitaire, ascendance hiérarchique forte exercée par un ou des hommes, …). De nombreux.se.s migrant.e.s sont également interné.e.s en particulier dans les années 30, et parfois déporté.e.s ensuite dans leur pays d’origine.

 Les étiologies suspectées changent avec le temps, et orientent les traitements : la cause est successivement recherchée dans la qualité du sang (les règles sont surveillées de près), rénale, hormonale, on recherche un physique type, puis une gestuelle type du ou de la malade, … L’abondance de données est bien inscrite dans la pratique médicale (la température d’une patiente est prise tous les jours malgré le consensus scientifique sur le fait que la démence précoce ne change rien à la température corporelle, la ponction lombaire devient un passage obligatoire, …), mais la contradiction desdites données avec les hypothèse des psychiatres ne semble pas les perturber outre mesure (l’auteur ironise sur l’evidence-based medecine, ce qui est selon moi à la fois un anachronisme -le terme date de 1980- et un contresens -la pratique de la méta-analyse, de la tentative de réfutation des hypothèse comme recherche de preuve, est plutôt contradictoire avec les pratiques décrites-). Des traitements particulièrement douloureux seront infligés régulièrement ("Gervaise P., une jeune ménagère, subit 23 injections de soude, espacées chacune d’une demi-heure dans la même journée entre 10h et 21h30") sans que, loin de là, la balance bénéfice/risque ne soit étudiée de près, ces pratiques allant jusqu’à la lobotomie ("la lobotomie est une pratique dont la diffusion est indissociable de la construction de l’entité schizophrénique", "la pratique de la lobotomie fonctionne au service de l’ordre institutionnel et d’une justice informelle vouée à établir la mort sociale du sujet").

 La médecine, le traitement des personnes internées, ne sont bien entendu pas indépendants de considérations politiques et économiques. Plus tragique encore que la lobotomie, l’auteur rappelle les décès massifs pendant la seconde guerre mondiale ("56 % des déments précoces et schizophrènes transférés sont morts avant la fin de la guerre") d’une population enfermée exposée à la famine et aux épidémies. Il s’est également particulièrement attardé sur la pratique des transferts, à grande échelle, des patient.e.s parisien.ne.s (les institutions locales étaient surchargées) vers des structures en province, extrêmement lucratifs pour les investisseurs qui en ont bénéficié ("fixé à 13 francs, le prix de journée passe en 1938 à plus de vingt francs, alors que le prix de revient du séjour d’un patient est de 5 francs par jour"), parfois contre la volonté des familles, comme en témoignent certains courriers dénonçant une séparation insupportable pour les proches comme pour les patient.e.s. Aspect politique et économique encore dans l’usage, avec les progrès pharmacologiques, des traitements médicamenteux : la schizophrénie n’est pas soignée mais les symptômes sont émoussés, ce qui facilite aussi la prise en charge… certain.e.s patient.e.s sont ainsi soigné.e.s contre leur gré, et la pratique américaine, où des doses plus fortes sont administrées, est même suspectée de favoriser les passages à l’acte violents. Le développement du traitement par injection permet encore un meilleur contrôle : l’observation quotidienne n’est plus à surveiller, ce qui permet de libérer les patient.e.s de l’hôpital ou, pour le formuler plus cyniquement, de libérer l’hôpital des patient.e.s. Le suivi psychiatrique laisse la place au suivi infirmier, et les efforts nécessaires pour la réinsertion des patient.e.s ne sont pas fournis de façon satisfaisante.

 Le livre se lit facilement, est intéressant, mais, parce qu’il est intéressant, est frustrant. En l’espace d’un peu moins de 300 pages est abordée, sur l’espace de tout un siècle, l’évolution de la société sur le plan médical, scientifique, psychiatrique, politique, économique… Chaque chapitre aurait probablement pu facilement remplir un ouvrage et, la structure du livre étant thématique et non chronologique, c’est plus difficile de se représenter comme un ensemble l’articulation de tous ces aspects avec chaque époque. Certains espaces sont aussi laissés vides, ou presque, comme l’aspect juridique (qui décide de l’internement? qui peut s’y opposer ? les critères étaient ils plutôt centrés sur l’intérêt médical ou sur la préservation de l’ordre public? quelles évolutions pour les droits des patient.e.s?) ou, particulièrement paradoxal pour un ouvrage qui revendique de porter la voix des patient.e.s, leur accès à la parole publique. Certes c’est abordé, mais de façon expresse, au tout début du livre (le travail de Blogschizo est par exemple évoqué… Blogschizo c’est bien, lisez Blogschizo, et suivez la d’urgence sur Twitter) ou encore à la fin pour dire que la médicalisation, avec l’atténuation des symptômes, a permis la prise de parole, mais le sujet aurait certainement pu occuper plus de place (par exemple dès le XIXème siècle, le président Schreber, rendu célèbre par un certain Sigmund Freud, militait pour sa remise en liberté sans dissimuler pour autant des états délirants très avancés). Dans cette mesure, même s’il n’y a pas de prérequis particulier pour comprendre l’ensemble, la lecture est probablement beaucoup plus profitable avec des connaissances en psychopathologie, en histoire de la médecine, des sciences, du droit... Il faut toutefois admettre que l’auteur a répondu en partie à mes protestations en proposant une bibliographie commentée à la fin (sans compter ses propres livres sur d’autres aspects de l’histoire de la psychiatrie).

The practice of person-centred couple and family therapy, de Charles O’Leary

 Si Carl Rogers, loin de se cantonner à la thérapie individuelle, a ouvert les potentialités de son approche à de nombreux sujets tels que les groupes de rencontre ou la pédagogie, allant jusqu’à proposer un projet de société, un vide surprenant est laissé au niveau de la thérapie de couple ou de la thérapie familiale. Certes, il a écrit un livre par ailleurs très enrichissant sur les relations amoureuses, mais la principale conclusion pratique qu’on peut en tirer sur la thérapie de couple semble être que c’est avant tout le développement personnel individuel qui aidera à mieux être capable d’écouter l’autre, d’identifier finement ses propres besoins et de communiquer. Se rabattre sur la conduite à suivre dans un groupe de rencontre n’aide pas beaucoup plus : le.la facilitateur.ice a certes aussi affaire à plusieurs personnes simultanément, dans des échanges pas toujours apaisés, mais il s’agit d’inconnu.e.s qui interagissent dans un cadre arrêté, qui a un début et une fin, soit à peu près le contraire d’une famille ou d’un couple. Charles O’Leary comble ce manque, avec l’appui d’autres cadres théoriques, en particulier la thérapie systémique, mais en insistant constamment sur l’importance d’être centré.e sur la personne.

 Les spécificités de l’approche rogérienne, telles que l’approche positive inconditionnelle, l’empathie, la confiance dans le processus d’actualisation, sont en effet exigeants à mettre en œuvre en eux-mêmes, mais plus encore en recevant plusieurs personnes simultanément : ce sont des points de vue parfois très opposés qu’il convient alors d’accueillir avec une même écoute, et ce en présence de personnes qui ont, potentiellement, une vision beaucoup moins positive du point de vue de l’autre! Difficulté supplémentaire : le.la thérapeute a ses propres valeurs, sa propre vision de ce en quoi consiste une relation amoureuse, une parentalité souhaitables, alors même que prendre parti peut avoir une influence extrêmement néfaste sur le déroulement de la thérapie ("lorsqu’il y a alliance avec un client contre un autre -ce qui se manifeste généralement par des tentatives bienveillantes de convaincre ce client de quelque chose qu’il "devrait" faire ou accepter- ou de l’irritation envers les clients, il vaut mieux que le thérapeute s’en rende compte avant les clients!"). Pourtant, l’auteur va abondamment rappeler à quel point les fondamentaux rogériens sont… fondamentaux, en particulier les six conditions nécessaires et suffisantes pour la thérapie (1. il y a contact psychologique entre thérapeute et client.e(s), 2. le.a client.e n’est pas dans un état de congruence 3. le.la thérapeute est congruent.e dans le cadre de cette relation 4. le.la thérapeute ressent une approche positive inconditionnelle envers le.la client.e 5. le.la thérapeute ressent une compréhension empathique du cadre de référence interne du.de la client.e et cherche à le communiquer 6. cette communication est réussie au moins dans une certaine mesure). Le fait que tout ressenti devienne acceptable et exprimable dans un cadre sécurisé a en effet une grande importance, quand certaines revendications ne peuvent plus être entendues… à charge toutefois au thérapeute de fournir ce cadre sécurisant ("un thérapeute réticent à interrompre un client devrait s’en tenir aux thérapies individiduelles", "les clients sont amers et découragés si on les laisse exprimer ou si on les force à entendre des mots hostiles et blessants envers l’autre") : l’idée n’est pas d’exporter tels quels les conflits du quotidien dans le cadre du cabinet du thérapeute ("le bon thérapeute encourage ses clients à trouver un moyen de décrire la situation qui encourage le dialogue, détourne la tendance à faire des reproches et génère de l’espoir à échelle humaine"). Les client.e.s sont progressivement invité.e.s à exprimer leurs ressentis, ce qui les apaiserait, plutôt que d’exprimer des reproches, ou d’insister sur ce que l’autre ne fait pas. Il est aussi important d’être attentif à ceux.elles qui ne parlent pas : leur rappeler que leur parole est bienvenue, mais ne jamais leur forcer la main.

 Si des éléments factuels sur le couple en général sont apportés, si le livre est très documenté, de façon sourcée (avec toutes les références proposées, ma propre liste de livres que je n’aurai jamais le temps de lire a pris un certain volume supplémentaire), l’auteur appelle constamment à l’humilité (avec entre autres cette magnifique phrase : "les thérapeutes ne peuvent pas tout savoir et, dans leur sagesse, n’oublient pas l’ampleur de ce qu’ils ne savent pas"). L’ignorance, ou plutôt la conscience de l’ignorance, est un outil thérapeutique à part entière. L’auteur évoque d’ailleurs plusieurs fois où il s’est lui-même planté : la meilleure attitude dans ce cas est de l’admettre. Rien ne permet de savoir de façon sûre comment la thérapie va se conclure, ni même quelle direction elle va prendre : même si ça peut être, qu’on soit inexpérimenté ou non, tentant, il n’est donc pas souhaitable de l’orienter. Dans un chapitre consacré aux couples homosexuels (il est rappelé dès le premier paragraphe que ça ne couvre par ailleurs pas l’ensemble du spectre LGBT), cette humilité nécessaire est surlignée : c’est particulièrement important qu’un.e client.e victime de discrimination puisse dire au ou à la thérapeute qu’il.elle a été discriminant.e… le ou la client.e est mieux placé.e pour s’en rendre compte, et pour une personne qui subit des discriminations, c’est encore plus important que le cadre soit sécurisant. L’expertise du.de la thérapeute, quand elle est partagée (explications sur une situation, suggestions, …), doit être proposée de façon horizontale, et non être présentée comme une vérité. Même dans un cas où l’auteur a été particulièrement confrontant avec des parents (mettant l’accent successivement sur leur surréaction à une crise provoquée par leur fils aîné, puis sur leur laxisme paradoxal envers lui), il l’a fait sous forme de questions, prêt à entendre d’autres réponses que celles qu’il attendait (oui, bon, suggérait, dans ce cas). L’auteur liste plusieurs cas dans lesquels il est particulièrement important d’être humble, de se recentrer sur l’approche rogérienne : quand l’envie de se comporter comme un professeur se fait plus forte que l’envie de comprendre les client.e.s, quand il est tenté de fournir son attention à un.e client.e et des instructions aux autres, quand il parle plus que les client.e.s, quand le déroulement de l’heure de thérapie devient trop prévisible, quand rien de ce que le.la client.e peut dire ne le surprend, ou quand il se sent débordé par la sensation que les problèmes des client.e.s dépassent leurs ressources.

 L’ensemble du livre est à la fois inspirant et riche en ressources, tout en donnant de très nombreuses pistes pour aller plus loin, que ce soit sur les subtilités de l’ACP, sur les mécanismes de la vie de couple ou sur les outils de la thérapie systémique. Hélas, il n’est pas traduit en français.

Le bébé et sa famille, dirigé par Denis Mellier

 Par sa simple venue au monde, le bébé est créateur de nombreux enjeux : il recompose l’arbre généalogique (ses parents deviennent parents, ses grands-parents deviennent grands-parents, …), le couple amoureux devient aussi couple parental, des attentes inconscientes sont posées sur lui en tant que dépositaire d’une continuité familiale, d’une culture, … Dans ce livre plutôt récent (2015), les auteur.ice.s proposent des pistes d’exploration de ces différents aspects dans la clinique, avec le cadre théorique de la psychanalyse.

 Reconstruction de la relation de couple, échos inconscients des interactions avec le bébé, le champ des applications concrètes est vaste. Le livre lui-même couvre des aspects très divers, allant des observations cliniques (parfois dans le cadre de la recherche, parfois dans le cabinet du thérapeute) aux développements théoriques plus novateurs (Didier Houzel explique comment il interprète la phrase de Frances Tustin "Au fond l’Oedipe c’est le partage", qui l’avait laissé perplexe quand il l’a entendue, ...) en passant par l’exploration plus en longueur d’aspects spécifiques, tels que les représentations autour du fœtus, qui ont nécessairement évolué avec les progrès technologiques et médicaux (le chapitre, de Sylvain Missonnier, est adroitement intitulé "Sa majesté le foetus") ou, dans le chapitre (de Drina Candilis-Huismman) dont j’ai regretté la brièveté, les parents handicapés (qui doivent souvent, en plus de gérer leur propre rapport à la parentalité et les difficultés éventuelles d’accessibilité, composer avec les insécurités et représentations des personnels soignants!).

 Les nombreux enjeux évoqués pourront bien sûr intéresser tout.e clinicien.ne, qui a de fortes chances d’avoir affaire à un moment ou un autre de sa carrière à des parents voire, sait-on jamais, à des personnes qui se trouvent avoir des parents, mais aussi à tout.e professionnel.le travaillant dans le milieu de la périnatalité. Certains passages sont vraiment techniques et nécessitent des connaissances avancées (que je n’avais absolument pas) sur Freud, Winnicott, Klein, Bion, pour tout saisir, mais une grande partie du livre reste accessible avec des notions très basiques en psychanalyse. J’ai regretté une conception assez monochrome de la parentalité, qui sur l’ensemble de la lecture semble concerner pour l’essentiel des couples hétérosexuels, encore ensembles, parents de l’ensemble de la fratrie, ce qui ne me semble pas correspondre tant que ça au monde réel. C’est peut-être un choix des auteurs de se limiter aux spécificités de cette situation, qui recouvre déjà une certaine complexité, mais il n’est pas particulièrement mentionné que, si elle correspond à la représentation spontanée et normative du concept de parents, c’est une situation spécifique parmi d’autres.

Gérer la dissociation d’origine traumatique, de Suzette Boon, Kathy Steel et Onno van der Hart

 Deux des auteur.ice.s du Soi Hanté s’associent à Suzette Boon pour un manuel centré sur l’application pratique de la méthode décrite dans le livre précédent. Appui pour des thérapies en groupe ou encore pour des patient.e.s en thérapie spécialisée, les auteur.ice.s sont clair.e.s sur le fait que l’ouvrage n’est pas suffisant pour se soigner soi-même, et surtout qu’il ne constitue certainement pas, à lui seul, une formation pour exercer : seul.e.s des thérapeutes spécialisé.e.s et expérimenté.e.s peuvent recevoir, à deux ou trois, des groupes de patient.e.s. Autres précisions : selon les recommandations des auteur.ice.s, la thérapie en groupe ne dispense pas d’une thérapie individuelle, qui doit elle aussi être spécialisée (le trouble dissociatif d’origine traumatique ne doit pas être soigné distinctement des autres problématiques)… ce qui fait regretter que le livre ne donne pas d’indications pour trouver le.a soignant.e approprié.e, alors même que la difficulté d’accès à des soins de qualité (par exemple un.e généraliste bienveillant.e, pour ne pas risquer d’aggraver les troubles) est évoquée à plusieurs reprises.

 Très complémentaire avec Le soi hanté, ce livre entre dans le détail de ce qui y était décrit de façon théorique : comment s’ancrer dans le présent, comment prendre mieux conscience des différentes parties créées par la dissociation (Personnalité(s) Apparamment Normale(s), Personnalité(s) Emotionnelle(s) ) et les faire communiquer entre elles, y compris gérer leurs oppositions, mais aussi comment reprendre le contrôle sur le quotidien par l’acquisition d’habitudes plus saines (sommeil, alimentation) et en développant ses compétences relationnelles (comment ne pas être débordé.e par ses émotions, poser ses limites, gérer un conflit, …). Chaque chapitre, plutôt bref, correspond à une séance de thérapie et à une thématique précise, et inclut des explications théoriques, des conseils pratiques, et surtout, c’est particulièrement important, des exercices d’application à faire entre les séances, qui consisteront généralement à appliquer les conseils et à observer ce qui se passe et revenir dessus.

Même si ce n’est pas l’usage idéal, le livre peut aussi permettre à des client.e.s ou à des thérapeut.e.s non spécialisé.e.s de mieux comprendre certaines manifestation du trauma complexe qui… porte bien son nom!, et proposer des pistes de sorties. Les propositions d’exercices, pour les personnes traumatisé.e.s en cours de guérison, peuvent aussi éventuellement servir d’appoint pour améliorer un aspect particulier.