Maltraitance chez l’enfant, dirigé par Caroline Rey-Salmon et Catherine Adamsbaum

 Sujet grave, particulièrement impliquant émotionnellement, multiforme (de l'âge de nourrisson à celui d'ado, l’enfant peut être exposé à des violences physiques, sexuelles, psychologiques, …), la maltraitance chez l’enfant est, c’est rappelé dès le début du livre, très mal recensée en France. On imagine la tension d’un·e adulte, professionnel·le ou non, face à une situation ambiguë, tant l’erreur dans ce type de cas, que ce soit par la non-dénonciation ou par une fausse accusation, peut causer une tragédie. Ce livre, principalement destiné aux médecins, donne de nombreux éléments précis pour établir quelles situations sont suspectes, savoir comment examiner l’enfant, les éventuelles procédures (recueil de preuves, …) en cas de signalement à la justice, …

 Le livre est avant tout technique, comme l’illustrent les titres des différents chapitres (lésions viscérales, lésions squelettiques, imagerie post-mortem, hémorragies rétiniennes, agressions et mutilations sexuelles, maltraitance psychologique, formes particulières de maltraitance selon l’âge, …). Cependant, inutile de comprendre toutes les subtilités des modifications taphonomiques, de l’union tiers-moyen tiers distal du radius ou du voile de rétraction vitréen pour en retirer des éléments particulièrement concrets sur les signes qui doivent alerter, sur la conduite à tenir. Certains de ces éléments sont récurrents : si le récit des faits est confus, voire changeant, et contradictoire avec ce qui est observé (des jeux, des accidents, sont souvent avancés et incompatibles avec les traces présentes), si l’état de l’enfant s’améliore particulièrement vite en l’absence des parents (reprise de poids, cheveux qui repoussent après une alopécie, voire, dans le cas du syndrome de Münchhausen par procuration, les symptômes surprenants qui ont mené à l’hospitalisation qui s’arrêtent rapidement), si les blessures sont fréquentes ou encore souvent aggravées par une absence de soins, cela doit éveiller la vigilance. L’insistance est particulière dans le chapitre sur le syndrome du bébé secoué : des statistiques établies a posteriori ont montré que de nombreux décès avaient lieu après de premières hospitalisations qui avaient insuffisamment alerté. Dans ce cas spécifique, la gravité des symptômes est en général incompatible avec les explications apportées (souvent une chute), et en plus des examens plus précis, des ecchymoses voire des dégâts osseux au niveau des côtes peuvent aller dans le sens de ce diagnostic. Des blessures involontaires, du domaine de l'accident, sont dans certains cas potentiellement des signes de négligence. Par exemple en cas de morsure de chien, c'est quand l'adulte insiste sur le fait que l'enfant est responsable qu'il convient de s'inquiéter : il ne prendra probablement pas les précautions pour éloigner l'animal, ce qui est particulièrement dangereux dans la mesure où "un chien qui a mordu récidive toujours en présence du même enfant". Certains traces doivent aussi être rapidement conservées (prises en photo pour les traces visuelles) et datées car elles disparaissent vite (ecchymoses, traces de morsure, vêtements portés en cas de violences sexuelles à transmettre à un professionnel pour conserver les traces qui serviraient à identifier l'auteur, ...) : les résidus corporels de l'agresseur (salive, sperme, ...) doivent être gardés dans un sac en papier plutôt que dans un sac en plastique, non pas pour la planète mais pour ne pas endommager les traces ADN.

 Une part importante est consacrée aux violences psychologiques, sans oublier de préciser que, même dans le cas des violences physiques (sans parler des violences sexuelles!), l'impact grave sur le long terme sera avant tout psychologique. Les auteur·ice·s reconnaissant qu'il est difficile de donner une définition précise aux violences psychologiques, mais les critères qu'iels retiennent sont à la fois clairs et portant peu à controverse : les violences doivent être délibérées (une éducation extrêmement stricte par des parents pensant bien faire pourra avoir des effets délétères, mais ce ne sera pas comparable aux conséquences de propos quotidiens délibérément blessants) et habituelles (il peut arriver que des parents bienveillants, sous l'effet d'une colère particulièrement forte, tiennent des propos dangereux... la situation reste distincte de celle d'un climat de violence). Six catégories de comportement malveillants sont distinguées : le rejet ("rabaisser, critiquer et humilier l'enfant"), la terreur ("les comportements visant à menacer l'enfant (d'abandon, blessure ou meurtre) et à entretenir un climat de terreur"), l'isolement ("refuser à l'enfant la satisfaction de ses besoins d'interaction et de communication avec ses pairs et avec les adultes"), la perversion ("encourager les enfants à développer des comportements inappropriés"), l'ignorance ("tous les comportements qui caractérisent l'indifférence absolue et l'absence de réaction de l'adulte aux demandes et aux besoins affectifs de l'enfant") et la négligence (ne pas faire appel à une aide professionnel ou extérieure en cas de problèmes de santé, troubles psychiques, difficultés scolaires, ...). Le rejet et la terreur sont désignés comme les plus dangereux. Il est rappelé que les violences entre parents sont des violences psychologiques sur l'enfant! L'accent est aussi mis sur la complexité des interactions avec l'adolescent·e, qui parfois dissimule des violences pour préserver un·e proche, et parfois en invente pour couvrir, par exemple, une fugue. Il est donc important d'être particulièrement attentif·ve au récit, le comparer aux éléments vérifiables, éventuellement identifier et ouvrir le dialogue sur des craintes implicites. Cette nécessité de vigilance est mise en avant dans sa complexité à travers une vignette clinique où une adolescente décrit une séquestration de 15 jours par quatre personnes, confinée dans une pièce sans même un accès aux toilettes, et pensant avoir été violée pendant des pertes de conscience. Les éléments observables à l'examen, en particulier sa propreté, sont incompatibles avec ce récit. Une épilation ayant entre autres été constatée, l'adolescente change de version et indique que trois personnes l'ont enlevée dans le seul but de l'épiler. Les doutes des professionnel·le·s de santé, bien qu'argumentés, sont difficilement supportables pour la mère : elle même a été agressée sexuellement dans son enfance, et n'a pas été crue. Concernant l'adolescence, même lorsqu'il n'y a pas de plainte, des fugues, une grande agressivité, doivent interroger. En cas de grossesse prématurée, il est important de sensibiliser l'adolescente au consentement et de s'assurer qu'il n'y a pas eu de contrainte.

 Un chapitre particulièrement intéressant, dont la lecture, autonome, vaut largement la dizaine de minutes nécessaire, est celui sur le positionnement du ou de la soignant·e, rédigé par l'infirmière puéricultrice aux urgences médico-judiciaires Patricia Vasseur. Le chapitre reprend beaucoup de thèmes du reste du livre, mais y sensibilise particulièrement bien. Il est entre autres rappelé non seulement de ne pas sortir de son métier (identifier une maltraitance ne revient pas à identifier l'auteur·ice, et vouloir obtenir des aveux est louable mais risque surtout de saboter l'enquête quand le cadre et la formation ne s'y prêtent pas, en plus de nuire à la relation thérapeutique, donc à l'intérêt de l'enfant), mais aussi, avec application, de se contenter de rapporter des faits, tant la conviction est influencée par les préjugés de chacun. Sur ce sujet, l'autrice est assez sournoise adroite pour multiplier les exemples, de sorte que le·a lecteur·ice se sente concerné·e à un moment ou à un autre. Il est ainsi question d'une conviction qui contribue à être une prophétie autoréalisatrice (de très jeunes parents, intimidés par une infirmière suspicieuse, sont plus maladroits en sa présence, et s'occupent mieux de leur enfant en présence d'une autre infirmière qui leur fait confiance), de parents pour qui, à l'anxiété devant l'état de santé de leur bébé à la suite d'un syndrome du bébé secoué, s'ajoute la douleur d'endurer la froideur des soignant·e·s convaincu·e·s de leur responsabilité (ils rapportent que l'expérience était pire que celle de la garde à vue) alors que les violences ont en fait été commises (et avouées) par la nourrice, ... Moins intuitif, l'autrice met en garde contre la tendance de certain·e·s soignant·e·s à surinvestir l'enfant, d'une part parce que c'est souvent au détriment des autres enfants, et d'autre part parce que la séparation sera plus difficile à supporter pour l'enfant, déjà dans une situation psychologiquement éprouvante. La question de la confiance dans le secret médical est aussi abordée : si l'obligation de signalement est effective, il est important, en particulier quand la confidentialité a été assurée au préalable, d'expliquer ce qui va se passer. L'enfant ou l'adolescent·e découvrant par des tiers que le secret a été brisé risque de souffrir de cette trahison, voire de revenir sur ses propos.

 Le contenu du livre est riche, les indications sont précises et sourcées. La lecture est toutefois épouvante... en particulier parce que le livre est illustré de beaucoup de photos dont on imagine facilement la violence : c'est une chose de savoir que des actes horribles sont commis, c'en est une autre d'en voir la trace sur des corps d'enfants. L'intérêt du livre pour une meilleure prévention reste considérable, et en plus d'être utile aux médecins et aux juristes auquel il semble particulièrement destiné, il peut être salutaire pour tout·e professionnel·le au contact d'enfants, qui hésiterait sur la conduite à tenir dans un contexte de doute.

La pré-thérapie, de Garry Prouty, Marlis Pörtner et Dion Van Verde

 Le thérapeute Garry Prouty, spécialisé dans l’Approche Centrée sur la Personne, exerce dans un atelier d’entraînement au travail pratique qui propose un accompagnement à des personnes souffrant de retard mental ou de maladie mentale. Son superviseur, surpris de ses résultats, lui demande comment il s’y prend. Tout universitaire brillant qu’il soit, Garry Prouty est bien incapable de théoriser ce qu’il fait ("j’étais persuadé de ne rien faire d’autre que de la psychothérapie classique centrée sur la personne et expérientielle"), au point de provoquer la colère dudit superviseur, qui ne comprend pas que Prouty ne comprenne pas ses questions ("Rogers et lui-même n’obtenaient visiblement pas les mêmes résultats"). Comme pour l’Approche Centrée sur la Personne, la pré-thérapie est en effet presque simpliste à expliquer et à appliquer malgré sa puissance et sa richesse, mais comme l’Approche Centrée sur la Personne, elle peut cependant être théorisée, testée et développée, et c’est ce dont il va être question dans ce livre. La présentation de la pré-thérapie par Garry Prouty, dans la première partie du livre, peut se suffire à elle-même, mais il serait bien dommage de se passer de l’expérience, dans l’application concrète, des auteur·ice·s de la 2ème et de la 3ème partie.

 L’Approche Centrée sur la Personne repose avant tout sur l’engagement dans le contact entre thérapeute et patient·e : bien plus que de sélectionner la bonne relance, c’est la qualité de l’écoute empathique qui permettra le mouvement thérapeutique. Hélas, comme je l’ai moi-même expérimenté à plusieurs reprises lors d’un stage en Ehpad, ce contact est bien plus difficile à obtenir et à maintenir avec une personne délirante, ou dont les capacités cognitives ne permettent pas de tenir une conversation. La pré-thérapie permet de passer à ce niveau supérieur de l’Approche Centrée sur la Personne, et les mots de Rogers à Garry Prouty, "Vous avez tué le Bouddha", semble justifiés tant une limite forte de cette méthode se trouve surmontée (c'est une expression bizarre mais elle a du sens pour Rogers, qui avait tendance à être agacé par les personnes qui le considéraient comme une entité indépassable).

 Cinq techniques sont identifiées pour approcher une personne à l’aide de la pré-thérapie : les réflexions situationnelles ("le thérapeute considère la situation présente ainsi que l’environnement du client, puis reflète son comportement par rapport à cela", par exemple "Paul touche la table", "vous regardez la pluie par la fenêtre", …), les réflexions faciales ("le thérapeute considère le visage du client et perçoit quels sont les affects qui s’y ébauchent"), les réflexions corporelles (refléter l’attitude corporelle du ou de la client·e soit par la parole, soit corporellement), les réflexions mot à mot ("le thérapeute écoute attentivement et répète les mots reconnaissables, même s’il n’en saisit pas toujours le sens. Il s’agit de reconnaître que le client veut faire part de quelque chose") et les réflexions réitératives ("lorsqu’une réflexion a créé du contact, il faut la répéter. Il faut distinguer entre la réitération immédiate et la réitération à plus long terme"). Ces techniques permettent une entrée progressive en contact (contact entre client·e et thérapeute, mais surtout dans un premier temps reprise de contact du ou de la client·e avec la réalité qui l’entoure), sachant que le·a thérapeute devra souvent aussi assurer sa présence par… une grande patience. Les premières réactions ne sont pas toujours perceptibles ("un léger recul du corps, une expression du visage", "des sons à peine audibles ou de légers mouvements oculaires", …) et le·a thérapeute peut avoir la sensation d’agir dans le vide. Une vignette clinique rend par exemple compte d’une interaction qui a duré… douze heures. La patience de l’intervenante a toutefois été récompensée : un client, dont le traitement médicamenteux avait été arrêté, dans un état de catatonie sévère, a fini par lui parler, certes peu clairement au départ, d’affects douloureux ("ma tête me fait mal quand mon père parle", "mes frères ne peuvent pas me pardonner"), puis "a fait le tour de la ferme avec elle et lui a parlé des différents animaux sur un ton tout à fait normal". Une thérapie plus classique a pu être entamée par la suite. Si cette vignette clinique est particulièrement impressionnante, beaucoup d’autre décrivent un processus semblable : un comportement, des remarques décousues, finissent par laisser la place à un discours intelligible. Dans un autre cas, la source (un souvenir de maltraitance) d’une hallucination particulièrement effrayante finit par être identifiée. En allant moins loin, la pré-thérapie, en permettant un retour à la réalité, peut aussi plus simplement permettre un apaisement, pour mettre à distance par exemple une hallucination, revenir d’un épisode psychotique ou apaiser une agitation qui promet potentiellement mille complications en collectivité. Il reste important de respecter la distance souhaitée par le·a client·e : s’iel manifeste la volonté d’arrêter, ça peut être pour éviter de se confronter à un affect trop intense (et, dans plusieurs vignettes cliniques, le·a thérapeute prend soin de demander préalablement au ou à la client·e s’iel accepte sa présence).

 Si j’ai bien insisté au début sur le fait que la technique elle-même était presque simpliste, ce n’est pas tout à fait vrai : comme la deuxième partie, sur l’application dans un service psychiatrique, le montre, il n’est pas toujours évident, au jour le jour, de savoir comment s’exprimer, selon les capacités de l’interlocuteur·ice (si les pronoms personnels "tu" ou "vous" "peuvent, le cas échéant, sembler trop intimes pour le client car il vit les relations comme une menace", je pense que je vais m’abstenir, pour des raisons de prudence, de parler aux autres à la troisième personne dans le cadre des groupes de rencontre). "Pour décider s’il faut recourir aux réflexions de contact ou non, il faut constamment évaluer à quel niveau évolue le client". Si les auteur·ice·s ne dissimulent pas les réticences de l’institution, que ce soit les supérieur·e·s hiérarchiques sur le sujet critique du déblocage de budget et de temps, ou les soignant·e·s perplexes à l’idée d’appliquer une méthode en apparence trop passive par rapport à leurs habitudes, les avantages rapportés sont multiples : apaisement plus facile de situations de crise, qui permet un bien moindre recours, et c’est un sujet critique, à la contention, moindre besoin de médicaments, contacts moins impersonnels avec les patient·e·s, ce qui est appréciable même avec les patient·e·s qui étaient agréable parce que très calmes ("je m’occupais bien sûr de Michael, mais je ne savais pas vraiment qui était Michael ni ce qui se passait en lui", "on néglige les patients si on les laisse à leur état psychotique sans les aider").

 En plus de ces avantages pratiques, la pré-thérapie, tout en gardant les mêmes exigences de présence et d’écoute empathique ("je réponds présent", avait d’abord répondu Garry Prouty quand son superviseur lui demandait d’où venaient ses résultats) que l’Approche Centrée sur la Personne, lui offre une toute nouvelle dimension en permettant non seulement un apaisement, mais une entrée en contact avec des personnes qui semblaient difficilement accessibles (la lecture m’a par exemple fait remonter de nombreux souvenir de frustration de mon pourtant court stage en Ehpad). C’est pour moi une étape essentielle de l’Approche Centrée sur la Personne, voire même de la psychothérapie en général.

Revolutionary connections, dirigé par Jenny Corrigal et Heward Wilkinson

 Si Freud a fait sa thèse de médecine sur le système nerveux de l’écrevisse, ce n’est pas tout à fait ce domaine de recherches qui l’a fait passer à la postérité. Nécessitant moins de progrès en imagerie, des avancées majeures en psychothérapie ont précédé la plupart des avancées majeures en neurosciences. Les auteur·ice·s des différentes conférences regroupées dans cet ouvrage mettent en lumière ce que des découvertes nécessairement plus tardives sur le fonctionnement du cerveau ont pu confirmer sur les références existantes en psychothérapie (dans les faits, surtout Freud et Bowlby ), regrettant pour la plupart au passage que ces deux domaines d’exploration scientifique tendent à ne pas beaucoup communiquer entre eux.

 Le·a lecteur·ice apprendra ainsi par exemple, imagerie et termes techniques à l’appui, qu’une communication d’inconscient à inconscient semble bien se faire entre patient·e et thérapeute, d’hémisphère droit à hémisphère droit, allant dans le sens de la notion de transfert/contre transfert. Concernant la théorie de l’attachement, les progrès en neurologie ont permis de préciser les liens entre la maturation synaptique et la formation d’un attachement sécure ou insécure, ou encore, avec des expériences menées avec un… musicologue, que dès l’âge de six semaines parents et enfants s’accordaient l’un et l’autre dans le rythme de leurs interactions, montrant qu’il y avait bien, de part et d’autre, un échange, une communication, une attention portée à l’autre, mais aussi que le sens du rythme apparaît très jeune et que le parler-bébé a bien un intérêt visible (audible?) pour la qualité du lien. Le travail d’Antonio Damasio sur les émotions sera aussi beaucoup évoqué. Parmi les regrets exprimés que les disciplines ici confrontées se snobent trop souvent, une vignette clinique dans l’avant-dernier chapitre vient rappeler que, quelles que soient les connaissances techniques dont iel dispose sur le traumatisme, le·a thérapeute, s’iel veut être un·e bon·ne clinicien, ne peut pas faire l’économie d’une implication émotionnelle intense, parfois douloureuse, dans la thérapie.

 Bien que la première parution du livre date de 2003 et que son objet soit de parler de découvertes récentes, les informations données ne semblent pas particulièrement obsolètes… d’autant qu’il est surtout question de découvertes de Freud et de Bowlby, qui datent déjà de quelques décennies. Le sujet et le contenu sont souvent techniques, et quelques connaissances sur la théorie de l’attachement, la psychanalyse et surtout la neurologie sont souvent nécessaires pour comprendre ce que les intervenant·e·s racontent. Et comme le livre n’est pas traduit en français, ça peut aussi servir d’être anglophone.