Iedien Psycho: mars 2012

dimanche 18 mars 2012

Projet tutoré

Pré-projet à envoyer avant le 1er mars (oui, le 1er mars 2012, celui qui est passé depuis 3 semaines), projet tutoré en entier à envoyer avant le 1er avril... n'ayant pas du tout commencé (l'idée c'est de poser une question originale qui permet de faire avancer la science sur le sujet choisi -dans mon cas les troubles du comportement alimentaire- et d'expliquer comment y répondre... je n'ai encore aucune idée de question précise et constructive à poser), je suis tellement en retard qu'on ne peut plus vraiment dire que je suis en retard. D'ailleurs, le temps est une notion relative... est-ce que ce n'est pas l'année scolaire qui est un peu en avance? C'est donc pour la 2ème session (dite de rattrapage... rattrapage du retard accumulé?), soit le 25 juillet, que je vais révolutionner (au moins!) la thérapie des troubles du comportement alimentaire en 15-pages-maximum-sauf-sommaire-et-annexes, ce qui me laisse plus de temps pour faire des lectures préparatoires (ou gagner du temps avant de chercher désespérément une idée, on peut aussi formuler ça comme ça...). Les quelques fiches de lectures qui vont suivre vont donc concerner le même thème que les précédentes, mais après j'en ferai aussi sur d'autres sujets, parce que les autres sujets c'est bien aussi.

lundi 12 mars 2012

Anorexie, boulimie, obésité, de Gérard Apfeldorfer

Dans ce livre, Gérard Apfeldorfer, psychiatre et membre de l'Association française de thérapie comportementale et cognitive, présente de façon synthétique l'état des connaissances sur les troubles du comportement alimentaire (le fait qu'il soit plus récent que les ouvrages résumés précédemment n'est donc pas négligeable) et leurs limites, et propose de nouveaux concepts pour avancer. Si les vignettes cliniques sont complètement absentes, le livre a l'originalité d'être illustré (en couleurs, c'est peut-être un détail pour vous, mais pour l'éditeur ça veut dire beaucoup de coûts supplémentaires) par des œuvres d'arts représentant des corps féminins minces ou ronds, donc de représentations du corps féminin plutôt que de corps féminin réels... ce qui est en fait cohérent avec le thème.

Contrairement à ce que pourrait laisser supposer l'appartenance de l'auteur à une association avec TCC dans le nom, la pluridisciplinarité est au cœur de l'ouvrage (sans être fermement revendiquée comme le fait Hilde Bruch) : les extraits du DSM IV et les statistiques épidémiologiques cohabitent avec des descriptions détaillées des théories analytiques sur le sujet, et les zones d'ignorance sont expliquées et délimitées, et humblement reconnues et regrettées.

L'auteur commence par expliquer les points communs entre anorexie, boulimie et obésité (il précisera "obésité hyperphage" tout au long du livre pour spécifier qu'il s'intéresse à des comportements plutôt qu'à un IMC défavorable), en particulier une grande importance donnée à l'image du corps et l'état de sous-alimentation (car l'obèse en régime restrictif est sous-alimenté·e au même titre que n'importe qui d'autre en régime restrictif, avec les conséquences -obsession pour la nourriture, perte de masse musculaire, … que cela entraîne). Il détaille ensuite séparément les trois troubles (respectivement nommés anorexie mentale, bulimia nervosa et syndrôme d'hyperphagie incontrôlée), description complétée par les critères DSM et un tableau récapitulatif.

Les descriptions de l'anorexie et de la boulimie sont cohérents avec celles des ouvrages que j'ai résumés précédemment (pour une différenciation entre les deux je renvoie par exemple à Histoires sans faim de Jacques Maillet). Le syndrome d'hyperphagie incontrôlée désigne pour l'auteur un comportement alimentaire semblable à la boulimie, mais qui n'est suivi ni de vomissements ni d'efforts sportifs intenses. Si cette condition (gavages compulsifs, c'est à dire indépendants de la volonté du·de la patient·e) pour définir l'obésité comme trouble du comportement alimentaire peut surprendre (elle diffère par exemple radicalement de la vision d'Hilde Bruch, qui de son côté montre du doigt de mauvaises habitudes données à l'individu, pour des raisons très diverses, au cours de sa croissance), elle concerne selon l'auteur 20 à 50% (20 ou 50???) des patient·e·s qui consultent pour obésité, donc probablement "une majorité d'obèses" (puisque tou·te·s ne consultent pas). Diverses souffrances sont occasionnées par cet état : obsession du poids et de la nourriture exacerbée par des tentatives infructueuses de se restreindre, faible estime de soi, sensibilité au rejet, …

Sont ensuite évoqués les traitements proposés. L'hospitalisation (dans les conditions très dures évoquées dans le livre de Jacques Maillet... ce qui était déjà pratiqué par Charcot!) dans un service spécialisé est considéré comme indispensable pour l'anorexie (mais à ne préconiser qu'exceptionnellement pour la boulimie), parallèlement à d'autres traitements (psychothérapie, activités favorisant la conscience du corps, consultations proposées au parents, …), … La notion de contrat est au centre de l'hospitalisation, et différentes "récompenses" (visites des parents, permissions, ...) sont offertes au fur et à mesure des progrès de la patiente. De façon très surprenante, l'auteur donne comme condition de sortie l'atteinte d'un certain poids : Jacques Maillet met précisément en garde contre cette condition que l'anorexique, qui ne s'estime pas souffrant·e, s'empressera de remplir pour reprendre ses habitudes aussitôt sorti·e.

En ce qui concerne les médicaments, une liste des différents traitements existants est donnée avant de conclure que, contrairement aux effets secondaires, les résultats positifs sont constatés au mieux sur le court terme. Les TCC sont recommandées pour l'obèse hyperphage et l'anorexie, et les différentes procédures sont assez détaillées (les détails en questions sont les mêmes que ceux donnés dans le résumé de Boulimiques, de Pierre Aimez et Judith Ravar) : il s'agit de modifier certaines conceptions de l'alimentation (en particulier la conception de certains aliments comme "bons" ou "mauvais") et de limiter les opportunités de manger en dehors des repas. Le travail sur l'acceptation du corps et l'affirmation de soi (soins du corps, travail devant un miroir, …) est également indiqué pour les anorexiques.

La psychanalyse est désignée comme efficace pour améliorer le quotidien des patient·e·s ("approfondissement du vécu et prise de conscience des affects, progrès dans la vie relationnelle et amoureuse, progrès sur le plan professionnel"), mais il s'agit d'une psychanalyse aménagée où l'entretien face à face remplace le divan, et où l'analyste est un peu moins neutre et un peu plus bienveillant·e. Il convient cependant de surveiller de près le transfert : un·e patient·e ne s'attribuera pas les progrès effectués avec un·e thérapeute trop idéalisé·e, et un rapport trop conflictuel empêchera la thérapie d'avancer (d'autres auteur·ice·s sont plus nuancé·e·s et considèrent qu'un rejet violent peut faire partie intégrante du processus de guérison, et que refuser le retour d'un·e patient·e même s'il·elle a été virulent·e risque d'annuler les progrès déjà effectués).

Sont ensuite présentées en vrac d'autres approches thérapeutiques, mais si des informations sont données sur leur fonctionnement et leurs objectifs, rien n'est indiqué sur leurs intérêts ou leurs contre-indications.

En ce qui concerne les succès thérapeutiques, la reprise d'un poids sain concerne 50% des anorexiques après 2 ans, 70% après 5 ans, même si on peut s'alarmer que pour 20% des patient·e·s ayant retrouvé ce poids, les règles ne soient toujours pas apparues 2 ans après. Et l'auteur s'empresse de rappeler que reprise de poids ne signifie pas bien-être absolu : rechutes (en particulier après le mariage ou la maternité), angoisses concernant l'alimentation, apparition de boulimie restent à craindre. En ce qui concerne les boulimiques, les patient·e·s les plus gravement atteint·e·s (le tiers, ceux·elles qui souffrent également par exemple de dépression ou de toxicomanie) devront s'engager dans une thérapie en profondeur sur plusieurs années tout en étant soigné·evs par TCC, ce qui suffit aux autres qui sont débarrassé·e·s de leur trouble plus rapidement. C'est pour l'obésité que le constat sur l'efficacité des soins est le plus pessimiste : aucune méthode n'a fait ses preuves au delà de 5 ans.

L'auteur s'intéresse ensuite aux causes que l'on peut supposer provoquer les troubles du comportement alimentaire, et avant d'énumérer les divers facteurs (organique, socio-culturel, biologique, psychanalytique et familial) reconnaît que personne n'a encore de réponse définitive. On peut apprécier le fait que les théories psychanalytiques soient plus détaillées que dans les autres ouvrages que j'ai lus pour l'instant. En ce qui concerne la famille, Gérard Apfeldorfer rappelle que la mère a été énormément montrée du doigt, et restitue les arguments alors avancés (la description peu flatteuse de certaines mères d'enfant obèse par Hilde Bruch y figure par exemple), tout en reconnaissant que "75% des mères d'anorexiques ont fait une dépression, ou ont eu recours à l'alcoolisme, ou ont été kleptomaniaques dans l'année précédant l'anorexie de leur fille." La conception de traits particuliers des parents pour chaque trouble alimentaire est remise en question, car dans une même fratrie des patient·e·s peuvent souffrir de troubles différents. Le fait que le rôle du père n'ait pas été plus approfondi est également regretté. Enfin, divers types de fonctionnements familiaux jugés à risque par certains chercheurs en ce qui concerne les troubles du comportement alimentaire (mais aussi d'autres troubles comme la toxicomanie ou la schizophrénie) sont évoqués, leur point commun étant des rapports distants et l'usage de la manipulation. Est également rapporté que "la moitié des anorexiques et 75% des boulimiques interrogées font état d'abus sexuels dont elles auraient été victimes dans leur enfance". L'auteur explique que le fait précisément que la proportion soit si élevée provoque quelques doutes, mais après s'être demandé s'il s'agit d'abus réels ou d'une relation ambigüe mal interprétée (ça situe le respect pour les victimes), il laisse le sujet tel quel, évacué en deux phrases. On aurait au moins aimé savoir d'où sortait cette stat, ou qui sont les "différents auteurs" qui "insistent" sur le sujet "depuis 1985 environ".

Pour y voir plus clair après ce qui est, en effet, un catalogue (un catalogue très intéressant mais un catalogue quand même), Gérard Apfeldorfer propose des concepts explicatifs plus personnels, au premier rang desquels figure la position hyperempathique, "double mouvement de surinvestissement du monde et de méconnaissance de soi-même". Position car c'est une attitude adoptée dans certaines circonstances, et non un état constant ni une vision du monde intériorisée. La position hyperempathique se caractérise entre autres par le syndrome d'envahissement (sentiment d'être vide provoquant une angoisse poussant à se remplir -hyperphagie- ou se ressentir -activités sportives intenses, nymphomanie, violence, achats compulsifs, ...), le syndrome d'opposition (opposition à l'environnement ressenti comme intrusif, refus de la conformité) et, en cas extrême, la fermeture (fuite de l'intrusion physique -nourriture par exemple- et psychique -amour des autres, ...-). Un autre concept présenté, expliquant des difficultés à guérir, est le fétichisme. La responsabilité de la guérison est attribuée à un objet externe (thérapeute charismatique, méthode magique, vêtement dans lequel on veut rentrer, ...), ce qui permet de cesser tout effort lorsqu'on se lasse dudit objet qui sera un coupable désigné et bien commode de l'échec.

Si un livre court c'est toujours pratique, surtout lorsqu'il couvre tout ce qu'il y a à couvrir (étiologie-sémiologie-thérapie), on peut regretter l'absence de vignette clinique, ou que certains points ne soient pas approfondis. Mais pour ce dernier reproche, ça tombe bien, il y a une bibliographie à la fin, qui comprend précisément deux livres du même auteur justement pour approfondir. L'ouvrage a également l'avantage d'être récent (bon, 1995 c'est plus très récent, mais c'est quand même 20 ans après Hilde Bruch) et de proposer un concept original (l'hyperempatie). A conseiller donc, avant d'approfondir.

lundi 5 mars 2012

Histoires sans faim, de Jacques Maillet

Dans ce bref ouvrage très axé sur la pratique, l'auteur, psychiatre travaillant dans un hôpital lyonnais, donne des informations concises et complètes sur l'anorexie (et un peu sur la boulimie).

Après une introduction rapide où sont posées quelques questions sur l'épidémiologie et son évolution (plus de cas détectés car plus de malades, ou plus de cas détectés parce que la détection est plus efficace?), Jacques Maillet nous met directement face à des vignettes cliniques.

Le choc peut être rude... si les divers traitements évoqués mettent en avant le fait que malgré certaines similitudes marquées (qui seront évoquées plus tard) les situations peuvent être très variées (du boxeur qui se fait vomir pour ne pas dépasser sa limite de poids imposée par la compétition et est terrifié à l'idée de prendre du gras mais mange à peu près normalement, à la petite fille de 10 ans dont les risques de décès sont très sérieux et qu'il faut attacher pour qu'elle n'arrache pas la sonde de gavage, seule solution pour la nourrir), on se rend surtout compte que les méthodes thérapeutiques sont très musclées : "hospitalisation" veut dire séparation complète avec la famille, parfois isolation quasi-totale, le plus souvent, on s'en doute, sans l'accord de la patiente, et les libertés (sorties de la chambre, activités possibles, ...) sont négociées progressivement selon les progrès effectués. Il est presque surprenant que le CHU de Lyon n'ait pas été pris d'assaut par des manifestant·e·s scandalisé·e·s qui se seraient arrêté·e·s à la lecture du chapitre 2. On se rend aussi hélas compte qu'une rémission, si rassurante et impressionnante soit-elle, n'est pas nécessairement une guérison et qu'un suivi psychothérapeutique, nécessaire, de plusieurs années ("pour une anorexie, il est difficile de parler de guérison au moins 5 années après le début de la prise en charge") ne suffit pas toujours à prévenir des rechutes.

La partie descriptive de l'ouvrage rapidement évacuée, place à la partie théorique. S'il est rappelé que la distinction nette entre anorexie et boulimie est difficile et que certain·e·s patient·e·s souffrent alternativement de ces deux troubles, des différences précises sont données. L'anorexie touche plutôt des préadolescent·e·s, qui ont des frères et soeurs, alors que les patient·e·s qui consultent pour boulimie sont plus souvent de jeunes adultes. L'anorexique aura tendance à nier qu'il y a un problème, et à refuser violemment toute prise en charge en particulier psychiatrique (ce qui retarde une thérapie efficace et peut avoir de graves conséquences), alors que le·a boulimique a honte de sa pathologie et sera demandeur·se d'aide quand il·elle osera consulter. L'anorexie, si elle s'instaure progressivement (forte activité tant dans le travail scolaire que dans les tâches ménagères contrebalancées par des repas pris très lentement avec de nombreux rituels -traquer la moindre trace de gras à essuyer, "couper un grain de riz en quatre", ...- qui crééront une tension et vaudront au·à la patient·e des moqueries des frères et soeurs, ...), est plutôt voyante alors que la boulimie est le plus souvent dissimulée donc découverte tard.

Des pistes étiologiques sont évoquées, mais de l'aveu même de l'auteur tout n'est pas encore limpide de ce point de vue (pourquoi telle patient·e est anorexique et pas sa sœur?, pourquoi telle famille s'est révélée "pathogène" et pas telle ou telle autre?), ce qui ne facilite pas d'éventuelles mesures de prévention. L'anorexie est en général déclenchée par un changement (voyage scolaire qui est une première séparation d'avec les parents donc les habitudes familiales, entrée au collège, déménagement, ...), et on soupçonne qu'elle est le résultat d'un cadre familial trop présent, d'habitudes alimentaires trop strictes (horaires des repas, aliments autorisés ou non, ...). Le découragement dans la tentative de ressembler à une mère trop parfaite est également une piste évoquée. La boulimie semble au contraire compenser autre chose ("les accès de "fringale" et les vomissements apparaissent comme une automédication contre l'angoisse et la dépression"), qui peut être un sentiment d'abandon (les sacs de vomis abandonnés bien en vue de la mère, évoqués dans Boulimiques, sont un écho éloquent à cette hypothèse -"tu m'ignores alors que je souffre, tu sais que je le sais, et tu sais que je sais que tu le sais"-) ou une agressivité contenue. Des moqueries concernant le poids, des antécédents familiaux de troubles du comportement alimentaire ou de dépression sont également des signes à surveiller.

Le traitement lui-même est enfin évoqué, et il faut attendre le dernier chapitre du livre pour voir détailler la logique des violentes hospitalisations, et les rendre (un peu) moins violentes aux yeux du·de la lecteur·ice. Le·a patient·e anorexique et sa famille se verront proposer un contrat d'hospitalisation qui détaillera les conditions de ce qui peut s'apparenter à une détention (d'une durée qui n'est pas insignifiante -"l'hospitalisation se déroule sur deux mois au minimum, mais plutôt sur six ou dix mois dans les formes les plus rebelles"-) : séparation de la famille ("l'anorexie mentale réalise un modèle de pathologie de l'attachement"), parfois de reste de l'hôpital, activités autorisées limitées (dessin, lecture, ...) pour éviter l'hyperactivité, repas (avec sonde en cas de refus d'alimentation total) pris en présence d'un membre référent de l'équipe soignante, consultations avec un·e thérapeute de la patiente (qui seront poursuivies après l'hospitalisation, pendant plusieurs années), mais également de la famille. En effet, la séparation totale rend nécessaire un rendez-vous durant lequel les parents auront des nouvelles de l'enfant, qui risque d'être méconnaissable à sa sortie ("le retour de la patiente à son domicile risque de se solder par un échec. Les parents ont alors l'impression d'avoir "perdu" leur fille, celle qu'ils connaissaient avant sa maladie et se retrouvent en présence d'une "étrangère" avec laquelle il leur faut réapprendre à vivre" - cette remarque rend compte implicitement du fait que le comportement pathologique peut devenir partie intégrante du fonctionnement familial-). De plus, il est fréquent que la situation culpabilise les parents qui se demandent ce qu'ils ont pu faire à leur enfant : les entretiens peuvent alors limiter la culpabilité et donner des éléments de réponse.

Le·a référent·e de la patiente, pour établir une relation thérapeutique constructive, devra faire preuve de patience devant une façon de manger pour le moins inhabituelle (rituels évoqués plus haut ou au contraire alimentation compulsive en se salissant, manipulations diverses, faire semblant de manger et cacher les restes, ...) et écouter, encourager toute conversation initiée. Un travail est également fait sur la conception du corps et de l'alimentation, à travers l'hygiène quotidienne mais aussi des conseils diététiques, de la kinésithérapie, ...

En ce qui concerne la boulimie, la demande est en général précise et optimiste : arrêt immédiat ou très rapide des symptômes. Les TCC sont recommandés par l'auteur (contrat élaboré avec le·a thérapeute, qui doit rester disponible et bienveillant·e même en cas d'attitudes de rejet brusques et violentes, dédramatisation des rechutes, viser des améliorations progressives, informations sur la nutrition, ...): l'hospitalisation doit n'être qu'exceptionnelle. Les méthodes de relaxation sont un complément bienvenu. Qu'il s'agisse d'anorexie ou de boulimie, la survenue d'une dépression durant la thérapie est à surveiller et un traitement médicamenteux peut s'imposer.

Le livre est bref, clair et complet. Il sera probablement très utile à l'entourage de patient·e·s qui auront une vision plus claire des symptômes et pourront donner un avis plus lucide sur des propositions de traitement. On peut cependant regrette l'absence de bibliographie (sinon les "du même auteur" et "dans la même collection" de rigueur), à la fois pour la personne qui veut approfondir et pour celle qui, feuilletant l'ouvrage dans une librairie, va se demander quelles sont les inspirations théoriques de l'auteur.